Es necesario investigar más en las siguientes áreas:
- combinación óptima de fármacos y el enfoque idóneo para diseñar esquemas para la población adulta y pediátrica con TB-RR/MDR, con o sin resistencia adicional a fármacos clave;
- ensayos clínicos aleatorizados, por el momento inexistentes, especialmente los que se refieren a nuevos fármacos y esquemas: la publicación de los resultados de los primeros ensayos de fase III sobre la TB-MDR ha dado lugar a un debate sobre la trascendencia clínica del diseño y los criterios de valoración elegidos para estos estudios, lo que a veces requiere un análisis adicional de datos fuera del protocolo para examinar el posible valor adicional de las intervenciones experimentales;
- inclusión y notificación por separado de los resultados de subgrupos poblacionales clave en los ensayos clínicos aleatorizados, en particular la población pediátrica, las mujeres durante el embarazo y las mujeres durante la lactancia, así como las personas con infección por el VIH que reciben tratamiento;
- estudios de farmacocinética y seguridad para determinar las dosis óptimas de los fármacos (especialmente durante el embarazo) y el efecto de la manipulación extemporánea de las formas de dosificación existentes;
- registro completo de los eventos adversos y los datos estandarizados respecto a la clase de órgano afectado, la gravedad, la intensidad y la certeza de la asociación, para posibilitar una comparación significativa de la asociación entre los eventos adversos y la exposición a los distintos fármacos entre distintos estudios o subgrupos de pacientes y diferentes esquemas;
- determinación del número mínimo de fármacos y la duración mínima del tratamiento (sobre todo en pacientes que han recibido con anterioridad tratamiento para la TB-MDR);
- mejora de los métodos de diagnóstico y de las pruebas de sensibilidad a fármacos (por ejemplo, pruebas para determinar la resistencia a la pirazinamida), en especial en el caso de fármacos para los que no se dispone actualmente de métodos moleculares rápidos sobre el terreno;
- otras investigaciones y avances que serían particularmente útiles en lo que atañe a los siguientes fármacos:
- levofloxacina: optimización de la dosis; el estudio Opti-Q proporcionará en breve nueva información al respecto (126);
- bedaquilina: optimización de la duración tanto en la población adulta como en la pediátrica, y uso durante el embarazo;
- linezolid: optimización de la dosis y la duración tanto en la población adulta como en la pediátrica, así como factores predictivos de las reacciones adversas de los pacientes;
- clofazimina: optimización de la dosis, especialmente en la población pediátrica, cualquier valor adicional derivado de usar una dosis de carga, y disponibilidad de métodos de pruebas de sensibilidad a fármacos;
- cicloserina y terizidona: diferencias de eficacia entre ambos medicamentos, métodos para analizar la sensibilidad a ellos, y prácticas óptimas en la atención psiquiátrica de las personas que toman estos fármacos;
- delamanid: mejor conocimiento de su papel en los esquemas contra la TB-MDR, en particular en los pacientes pediátricos (farmacocinética y farmacodinámica), las personas con infección por el VIH y las mujeres durante el embarazo; mecanismos de desarrollo de la farmacorresistencia; y optimización de la duración tanto en la población adulta como en la pediátrica;
- pirazinamida: pruebas moleculares para detectar la farmacorresistencia (ya sea mediante pruebas con sondas lineales u otros métodos);
- fármacos carbapenémicos: dada su efectividad en las revisiones de la evidencia, es importante realizar más investigaciones sobre su papel en los esquemas de tratamiento contra la TB-MDR, o que incluye el posible papel y la costo-eficacia del ertapenem (que puede administrarse por vía intramuscular) como sustituto del meropenem y de la combinación imipenem-cilastatina;
- amikacina: seguridad y efectividad de la administración tres veces por semana en una dosis mayor (alrededor de 25 mg/kg al día) (78);
- determinación de los factores que determinan la duración óptima del tratamiento (por ejemplo, antecedentes de tratamiento anterior, patrones de resistencia al inicio, localización de la enfermedad y edad); y
- exploración de estrategias para optimizar el equilibrio entre los beneficios y los daños de la duración del esquema, mediante enfoques de estratificación de riesgos.