Para diagnosticar la TB pulmonar y extrapulmonar en todos los grupos de población, se recomienda firmemente utilizar pruebas moleculares rápidas innovadoras en lugar de los métodos de baciloscopia y cultivo de esputo, ya que con las pruebas rápidas se pueden obtener resultados el mismo día (4). Algunas pruebas innovadoras también proporcionan resultados sobre la sensibilidad a la rifampicina (R), la isoniacida (H) y las fluoroquinolonas (FQ), lo que permite confirmar rápidamente el diagnóstico y asignar el tratamiento de forma oportuna y eficaz. Según los datos de vigilancia mundial de la farmacorresistencia de la TB, la TB resistente a la rifampicina (TB-RR) es poco frecuente cuando se diagnostica la TB por primera vez, aunque está alcanzando proporciones alarmantes en algunos países. A nivel mundial, la carga de TB multirresistente (TB-MDR, por su sigla en inglés) o TB-RR (TB-RR/MDR, por su sigla en inglés) es estable (5). Por más de diez años, la mejor estimación de la proporción de personas con un primer diagnóstico de TB que tenían TB-RR/MDR se ha mantenido entre 3 y 4%, aproximadamente, y la mejor estimación en las personas que han recibido previamente tratamiento de la TB se ha mantenido en torno a 18-21% (4). Las proporciones más elevadas (>50% en los casos tratados previamente) se encuentran en países de Europa occidental y Asia central (5).
La resistencia a las fluoroquinolonas en pacientes nuevos con TB sin resistencia a la rifampicina es rara en la mayoría de los países con datos disponibles (1,0-1,2%), aunque algunos países muestran proporciones más altas (3,4-11,2%) (6-10). La TB resistente a la isoniacida y sensible a la rifampicina es la forma más prevalente de farmacorresistencia en el mundo (aparte de la resistencia a la estreptomicina), con estimaciones que alcanzan 7% en las personas recién diagnosticadas y de 8 a 11% en las tratadas previamente (5, 11). La TB resistente a la isoniacida se asocia a un riesgo mayor de desarrollar más farmacorresistencia y de evolucionar hacia la TB-MDR, que se define por la resistencia tanto a la isoniacida como a la rifampicina (12-14).
Estos datos ponen de relieve la importancia de la transición completa de la baciloscopia de esputo al uso generalizado de las pruebas de diagnóstico rápido, sobre todo en las personas con TB recidivante. Los informes periódicos de los países a la OMS y varias encuestas demuestran claramente que la política de usar pruebas moleculares rápidas de diagnóstico de la TB se ha adoptado ampliamente en países con una carga de TB importante. Sin embargo, el uso de las pruebas de diagnóstico rápido de la TB aún no ha superado el uso de la baciloscopia (15-17).
Con la variedad de medicamentos y de esquemas de tratamiento contra la TB disponibles, las pruebas de sensibilidad a fármacos (PSF) para los fármacos fundamentales son cruciales para elegir una estrategia de tratamiento adecuada. En lo que respecta a los medicamentos de gran potencia contra Mycobacterium tuberculosis – rifampicina (R), moxifloxacina (M) e isoniacida (H) – , ya sedispone de PSF rápidas, y en documentos pertinentes de la OMS se ofrecen recomendaciones de uso basadas en la evidencia (4, 18).
La resistencia a la rifampicina hace que todos los esquemas disponibles para la TB-DS sean ineficaces; el uso de la rifampicina puede causar tanto el fracaso del tratamiento como la aparición de resistencia adicional a otros fármacos del esquema. Esto implica que es necesario cambiar la estrategia de tratamiento de la TB-DR. En los pacientes nuevos con TB sin resistencia a la rifampicina, la resistencia a las fluoroquinolonas es muy baja; esto permite adoptar una estrategia general consistente en comenzar con esquemas de tratamiento para la TB-DS (incluido el esquema de 4 meses con moxifloxacina que se describe en la sección 4), sin hacer obligatoriamente PSF para las fluoroquinolonas. Se debe revisar y actualizar periódicamente esta estrategia general en función de los datos de farmacovigilancia del país o del entorno específico, para evitar que se pueda usar mal la moxifloxacina (un medicamento importante para el tratamiento de la TB-DR) y que aumente la resistencia a los antimicrobianos. La resistencia a la isoniacida hace que disminuya la eficacia del esquema de 6 meses (descrito en la sección 3) y requiere el uso de los esquemas específicos que incluyen fluoroquinolonas. No se ha estudiado el efecto de la monorresistencia a la isoniacida sobre la eficacia del esquema de 4 meses con rifapentina (P) y moxifloxacina; sin embargo, se prevé que la eficacia del esquema de 4 meses para la población infantil (2HRZ[E]/2HR, descrito en la sección 5) se vea afectada.
En resumen, en los entornos donde se dispone de PSF moleculares rápidas, los resultados deberían guiar la elección del esquema. Aunque la meta es la generalización de las PSF, se debe dar prioridad a las pruebas de los pacientes que se someten a retratamiento, en el momento de iniciarlo o antes, al menos para detectar la resistencia a la isoniacida y a la rifampicina. Cuando se confirme la resistencia a la rifampicina, las pruebas de resistencia a las fluoroquinolonas serán importantes para diseñar un esquema de tratamiento eficaz.
En los entornos donde no se dispone habitualmente de los resultados de PSF rápidas para guiar el tratamiento de cada paciente, la estrategia para seleccionar el tratamiento puede guiarse por el juicio clínico y considerando la epidemiología de la TB y sus formas farmacorresistentes en el entorno de que se trate. En los pacientes con TB cuyo tratamiento haya fracasado o en otros grupos de pacientes con gran probabilidad de tener una TB-RR/MDR, la decisión del médico puede inclinarse hacia un esquema empírico contra la TB-MDR (18).