La recomendación de esta sección aborda la pregunta PICO siguiente:
Pregunta PICO (TB-DR, 2016): En los pacientes que reciben tratamiento para la TB-MDR, ¿es probable que las dos intervenciones siguientes (retraso en el inicio del tratamiento e intervención quirúrgica programada) den lugar a la curación y otros resultados?49
El tratamiento quirúrgico se ha empleado para los pacientes con TB desde antes del advenimiento de la quimioterapia antibacteriana. En muchos países, sigue siendo una de las opciones de tratamiento de la TB. Con la problemática perspectiva, existente en muchos entornos, de que los esquemas para tratar la TB-DR sean insuficientes, así como del riesgo de secuelas graves, se está reevaluando el papel del tratamiento quirúrgico como un medio para reducir la cantidad de tejido pulmonar con una afección intratable, disminuir la cantidad de bacterias presentes y así mejorar el pronóstico. La revisión realizada para esta pregunta se basó en un metanálisis de datos de pacientes individuales para evaluar la efectividad de diferentes formas de cirugía programada como complemento del tratamiento farmacológico combinado contra la TB-MDR (124), así como en una revisión sistemática y un metanálisis a nivel de estudios (125). Los datos demográficos, clínicos, bacteriológicos, quirúrgicos y de resultados de pacientes con TB-MDR que recibían tratamiento se obtuvieron de los autores de 26 estudios de cohorte que proporcionaron datos para el conjunto de datos de pacientes individuales de edad adulta (55). Los análisis resumidos en los cuadros GRADE constan de tres estratos que comparan el éxito del tratamiento (por ejemplo, curación y finalización) con diferentes combinaciones de fracaso del tratamiento: recaída, muerte y pérdida de contacto durante el seguimiento. Se prepararon dos conjuntos de tales cuadros: uno para la resección pulmonar parcial y otro para la neumonectomía. Basándose en una evaluación del grado de certeza en la evidencia, realizada según criterios predefinidos y documentada en el programa informático GRADEpro, el grado de certeza en la evidencia se calificó como muy bajo o bajo, dependiendo del resultado evaluado y del tipo de estudio.
En el metanálisis a nivel de estudios, en el que se examinaron todas las formas de tratamiento quirúrgico juntas, hubo una mejoría estadísticamente significativa de los resultados de curación y de éxito del tratamiento en los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico. Sin embargo, cuando en el metanálisis de datos de pacientes individuales de edad adulta se examinó a los pacientes que se sometieron a una resección pulmonar parcial y a los que se sometieron a una neumonectomía más radical en comparación con los pacientes sin tratamiento quirúrgico, los tratados con una resección pulmonar parcial tuvieron tasas más altas de éxito del tratamiento (la diferencia fue estadísticamente significativa). Los pacientes a los que se practicó una neumonectomía no tuvieron mejores resultados que los que no se sometieron a tratamiento quirúrgico. El pronóstico fue mejor cuando la resección pulmonar parcial se llevó a cabo después de la conversión del cultivo. Este efecto no se observó en los pacientes que se sometieron a una neumonectomía. Hay varias salvedades importantes respecto a estos datos. Es probable que haya un sesgo sustancial, ya que solo se operaría a los pacientes que cumplieran los requisitos para el tratamiento quirúrgico. En los datos de pacientes individuales de edad adulta, no hubo ningún paciente con infección concomitante por el VIH al que se practicara una intervención de resección pulmonar. Por lo tanto, no se pudieron evaluar los efectos del tratamiento quirúrgico en los pacientes con infección por el VIH y TB-MDR. Las tasas de mortalidad no difirieron significativamente entre los pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico y los que solo recibieron tratamiento médico. Sin embargo, es posible que los resultados estén sesgados, dado que el riesgo de muerte en los pacientes en los que se indicó el tratamiento quirúrgico podría haber sido mucho mayor de no haber sido operados.
49 Los resultados comprenden: 1. curación o tratamiento completado al final del plazo; 2. conversión del cultivo en el transcurso de seis meses; 3. fracaso del tratamiento; 4. recaída; 5. supervivencia (o muerte); 6. reacciones adversas (gravedad, tipo, clase de órganos afectados); y 7. adhesión al tratamiento (o interrupción del tratamiento por falta de adhesión).