Hay que tener en cuenta varios factores a la hora de decidir sobre la puesta en práctica de este esquema de tratamiento: PSF, apoyo al tratamiento, cantidad de comprimidos o cápsulas que se deben tomar, costo de los medicamentos, administración del esquema acortado con alimentos, capacitación de los trabajadores de salud y criterios que guían la elección del esquema de tratamiento. Estos factores se tratan a continuación.
Prueba de sensibilidad a fármacos (PSF)
Aunque el uso de PSF debe ser, en principio, generalizado, todavía no está disponible en todos los entornos. Sin embargo, las PSF rápidas para medicamentos clave, como la isoniacida, la rifampicina y las fluoroquinolonas, se están extendiendo rápidamente. La OMS recomienda hacer pruebas genotípicas rápidas para la TB y la TB-RR como prueba inicial en el momento del diagnóstico; si las PSF para las fluoroquinolonas y la isoniacida pueden realizarse al mismo tiempo, esto puede facilitar la asignación del esquema de tratamiento más adecuado, aunque la realización de las pruebas tiene implicaciones en cuanto a costos, logística y carga de trabajo del laboratorio.
En la práctica, aunque es muy deseable, la PSF para las fluoroquinolonas al inicio no sería necesaria en los pacientes con TB sensible a la rifampicina confirmada mediante una prueba de diagnóstico molecular rápido fiable y recomendada por la OMS. La prevalencia de la resistencia a las fluoroquinolonas en los pacientes sin resistencia confirmada a la rifampicina suele ser baja (6-10), pero puede llegar a 15% en los pacientes con TB-DR documentada (5). En entornos donde la prevalencia de la resistencia a las fluoroquinolonas en pacientes con TB-DS es mayor debido a su uso generalizado para otras afecciones, sería muy recomendable realizar PSF para las fluoroquinolonas al inicio del tratamiento para descartar la resistencia a las fluoroquinolonas (5).
Apoyo al tratamiento
En el Estudio 31, los pacientes recibieron tratamiento los siete días de la semana. En las primeras etapas de la introducción de este esquema, el apoyo al tratamiento mediante la observación puede ser importante, teniendo en cuenta la cantidad actual de comprimidos o cápsulas que se deben tomar y la ausencia de una formulación con DFC. Las recomendaciones actuales de la OMS apoyan el uso de la observación, pero también otras formas de apoyo al paciente; en general, aunque se trate de un esquema de tratamiento acortado, el apoyo al paciente sigue siendo un elemento clave de la programación de la TB.
Cantidad de comprimidos o cápsulas que se deben tomar
En la actualidad, la cantidad total de comprimidos o cápsulas que se deben tomar será alta en los pacientes que reciban este esquema de 4 meses, ya que no hay un comprimido con DFC para este esquema de tratamiento. Esto puede afectar a la aceptabilidad por parte de los pacientes; sin embargo, esta situación puede cambiar a medida que mejore la aceptación de este esquema, creando una demanda de su uso y de los medicamentos que lo componen.
Costo de los medicamentos
Hoy en día, el costo del esquema acortado es sustancialmente mayor que el del esquema de 6 meses de 2HRZE/4HR, sobre todo debido a la inclusión de la rifapentina. De nuevo, esta situación puede cambiar a medida que mejore la aceptación de este esquema de tratamiento y de los medicamentos que lo componen. Varias empresas farmacéuticas están dispuestas a introducir en el mercado rifapentina de calidad garantizada, incluidas formas genéricas. La disponibilidad de la rifapentina para este esquema también puede depender de la aceptación de los esquemas que contienen rifapentina para la prevención de la TB.
Administración del esquema acortado con alimentos
En algunos entornos, la administración del esquema acortado con alimentos puede suponer un desafío. En el Estudio 31, se administró una dosis fija de 1200 mg de rifapentina al día con alimentos. El modelado farmacocinético y farmacodinámico predijo que una dosis de rifapentina de 1200 mg sin alimentos daría lugar a un área bajo la curva (ABC) similar a la de una dosis de rifapentina de 900 mg administrada con una comida rica en grasas. Dado que el ABC de la rifapentina que se pretende alcanzar se encuentra entre el que se consigue con una comida muy rica en grasas y una dosis de rifapentina de 900-1200 mg, la estrategia propuesta fue de una dosis de rifapentina de 1200 mg con un requerimiento moderado de alimentos, con la justificación de que posiblemente no sea factible disponer de una comida muy rica en grasas en las condiciones de atención de la TB habituales, mientras que la administración con alimentos puede ser viable. Los alimentos pueden retrasar la absorción de algunos medicamentos, como la moxifloxacina.
Capacitación de los trabajadores de salud
La capacitación será necesaria cuando se introduzca el esquema de tratamiento de 4 meses en un entorno programático. Sin embargo, este es un requisito para cualquier nueva intervención programática, y la capacidad de acortar el tratamiento y, posiblemente, de tratar a más pacientes puede compensar las inversiones iniciales en capacitación.
Criterios que guían la elección del esquema de tratamiento
Los criterios de elegibilidad para recibir el esquema, la edad y las preferencias del paciente deben guiar la elección entre los esquemas de 6 y 4 meses. Otros factores locales, como la disponibilidad y el costo de la rifapentina, pueden ser importantes.