Reacción
Punto de decisión sobre los grupos destinatarios de las pruebas sistemáticas y el TPT
¿Cuáles grupos en riesgo de contraer la TB son el objetivo prioritario de la ampliación programática del TPT, según el contexto de su país? Las directrices de la OMS sobre el TPT recomiendan grupos destinatarios que cumplen uno o varios de los siguientes criterios para la gestión programática del TPT (12):
- Prevalencia alta de infección por TB.
- Riesgo alto de progresión hacia la TB activa.
- Incidencia alta de TB activa en comparación con la población general, que indica un entorno con
- transmisión alta de TB.
- Los beneficios del TPT superan el posible riesgo de contraer la TB o de toxicidad medicamentosa.
La OMS recomienda dos amplios grupos en riesgo que cumplen las condiciones anteriores para que
se examine si cumplen los requisitos y que reciban el TPT.
- 1. Personas con riesgo alto de progresión de la infección hacia la TB activa
- Personas con infección por el VIH.
- Los pacientes con silicosis, los que comienzan o que se preparan para recibir un tratamiento con fármacos antagonistas del TNF (factor de necrosis tumoral), los pacientes en diálisis y los que se preparan para un trasplante de órgano o hematológico.
- Personas con mayor probabilidad de exposición a la TB
- Los contactos del hogar de personas con TB confirmada bacteriológicamente, que se suelen subdividir en:
- menores de 5 años de edad; y
- niños de 5 años y mayores, adolescentes y adultos.
- Personas que viven o trabajan en entornos institucionales o entornos sobrepoblados como las personas privadas de la libertad, los trabajadores de salud, los inmigrantes recientes de países que tienen una carga alta de TB, las personas sin hogar y las personas que consumen drogas.
- Los contactos del hogar de personas con TB confirmada bacteriológicamente, que se suelen subdividir en:
Aunque las pruebas y el tratamiento sistemáticos no se recomiendan específicamente a las personas
con diabetes, las que consumen alcohol de forma nociva, los fumadores de tabaco y las personas con
un peso inferior al normal, se puede considerar el TPT, caso por caso, en estos grupos con el fin de
reducir el riesgo de TB, especialmente si tienen una mayor probabilidad de resultados desfavorables
en caso de desarrollar la enfermedad o si la persona tiene factores múltiples de riesgo para la TB. En los siguientes párrafos se detallan la justificación y las consideraciones relativas a la ejecución
que pueden utilizar los programas nacionales para fundamentar las políticas sobre la elección de los
grupos destinatarios de la gestión programática del TPT.
Personas con infección por el VIH
Las personas con infección por el VIH tienen una probabilidad 20 veces superior de contraer la TB que las personas sin esta infección, y deben ser prioritarias para la evaluación sistemática y el TPT en todos los entornos (10). Pese a los progresos considerables en el acceso al tratamiento antirretroviral (TAR) y su eficacia, la TB es la causa más frecuente de muerte relacionada con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en todo el mundo (16). En el 2018, la TB causó más de 250 000 muertes en personas con infección por el VIH y cerca de un tercio de todas las muertes causadas por el VIH (10). La evidencia existente indica que el TPT aumenta la supervivencia de las personas con infección por el VIH, incluso cuando reciben TAR (17). Además, el TPT ofrece una protección adicional cuando se administra inmediatamente después de haber finalizado con éxito el tratamiento contra la TB en las personas con infección por el VIH (17-19) (en el recuadro a continuación se presentan las recomendaciones pertinentes de las directrices de la OMS sobre el TPT del 2020 [12]).
Recomendaciones de la OMS:
- Los adultos y adolescentes con infección por el VIH con poca probabilidad de tener TB activa deben recibir el tratamiento preventivo de la TB como parte del conjunto integral de atención de la infección por el VIH. También se debe administrar el tratamiento a las personas que reciben el tratamiento antirretroviral, las embarazadas y las personas que han recibido tratamiento contra la TB, sin tener en cuenta el grado de inmunodepresión e incluso si no están disponibles las pruebas de la ILTB.
- Los lactantes menores de 12 meses con infección por el VIH que sean contactos de una persona con TB y en quienes la TB activa sea improbable según una evaluación clínica apropiada o en conformidad con las directrices nacionales, deberían recibir el tratamiento preventivo de la TB.
- A los niños a partir de los 12 meses de edad con infección por el VIH en quienes la TB activa se considere improbable según una evaluación clínica apropiada o en conformidad con las directrices nacionales, se debería administrar el tratamiento preventivo de la TB como parte de un conjunto integral de medidas de prevención y atención de la infección por el VIH si viven en un entorno con transmisión alta de TB, sin tener en cuenta el contacto con la TB.
- Todos los niños con infección por el VIH que hayan finalizado con éxito el tratamiento de la TB pueden recibir el tratamiento preventivo de la TB.
Si bien la administración del TPT se debe considerar en los lactantes menores de 12 meses con infección por el VIH que tengan antecedentes de contacto con un paciente de TB, en los niños de 12 meses en adelante con infección por el VIH, su administración debe considerarse sin importar el contacto con un paciente con TB. El TPT se recomienda en los niños con infección por el VIH, ya sea que reciban o no TAR. La evidencia de un beneficio aditivo del TPT en los niños con infección por el VIH que reciben TAR es limitada pero factible, dada la eficacia observada en los adultos con infección por el VIH que reciben TAR más TPT. De manera análoga, el efecto del TPT en los niños con infección por el VIH después de haber finalizado con éxito el tratamiento contra la TB, se extrapola en gran medida de los beneficios observados en los adultos expuestos a reinfección y recidiva de la TB.
Al igual que los lactantes menores de 12 meses con infección por el VIH, los lactantes nacidos de madres con infección por el VIH son vulnerables a una infección temprana por TB, debido al riesgo de la madre de contraer la enfermedad por TB (20,21). Habida cuenta de los desenlaces desfavorables de la TB durante la lactancia, es importante pensar en el TPT para estos lactantes que no muestran signos de TB activa. La prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH ofrece una plataforma importante para el tamizaje de la TB en los lactantes. Por lo tanto, debe establecerse un vínculo sólido entre los servicios de prevención de la transmisión maternoinfantil y los programas nacionales de TB (22).
Asimismo, la OMS recomienda proporcionar el TPT a los niños con infección por el VIH que finalizan con éxito el tratamiento contra la TB. Las personas con infección por el VIH afrontan un riesgo mayor de recaída de la TB que las personas seronegativas. Si bien se ha demostrado que un ciclo completo de tratamiento contra la TB con un esquema de cuatro medicamentos ofrece una alta tasa de éxito del tratamiento con una incidencia muy baja de recaída (2%-3%), en los pacientes con infección por el VIH, el riesgo es varias veces mayor, posiblemente debido al fracaso terapéutico, la aparición de farmacorresistencia durante el tratamiento o la reinfección por una cepa nueva de M. tuberculosis (23-26). En un estudio en pacientes con infección por el VIH cuyo episodio inicial de TB se consideró curado, 14% sufrió una recaída y en cerca de 90% de estos casos se debió a una reinfección por una cepa diferente de M. tuberculosis (27). Entre las intervenciones primordiales para reducir al mínimo la recaída de la TB se cuentan las siguientes: garantizar la finalización del curso inicial de tratamiento contra la TB, adoptar medidas eficaces de control de infecciones en los entornos clínicos y comunitarios frecuentados por las personas con infección por el VIH y el TPT secundario (28,29).
Contactos del hogar (independientemente de su estado con respecto al VIH)
Los menores de cinco años que sean contactos del hogar de pacientes con TB tienen un riesgo considerablemente mayor de contraer la infección por TB y de progresión rápida hacia la TB activa. Los menores de 2 años tienen también mayor probabilidad de presentar formas graves y diseminadas de TB, con un riesgo muy alto de morbilidad y mortalidad. Por consiguiente, se recomienda de manera enfática administrar el TPT una vez que se descarte la TB. De igual manera, otros contactos del hogar de los pacientes con TB corren un riesgo alto de contraer la infección por TB, comparados con la población general, y debe considerarse su inclusión en la gestión programática del TPT.
Recomendaciones de la OMS:
- A los menores de 5 años que sean contactos del hogar de personas con TB pulmonar confirmada bacteriológicamente, en quienes se haya descartado la TB activa en una evaluación clínica apropiada o en consonancia con las directrices nacionales, se debería administrar el tratamiento preventivo de la TB, incluso si no están disponibles las pruebas de la ILTB.
- A los niños a partir de los cinco años, los adolescentes y los adultos que sean contactos del hogar de personas con TB pulmonar confirmada bacteriológicamente y en quienes se haya descartado la TB activa en una evaluación clínica apropiada o en consonancia con las directrices nacionales, se puede administrar el tratamiento preventivo de la TB.
- En algunos contactos del hogar de pacientes con TB multirresistente que corran un riesgo alto de contagio, se puede considerar la administración del tratamiento preventivo, en función de una evaluación individualizada de riesgos y una sólida justificación clínica.
La OMS también recomienda considerar la posibilidad de administrar el TPT a determinados contactos del hogar de pacientes con TB multirresistente (TB-MDR) (como los niños, las personas que reciben tratamiento inmunodepresor y las personas con infección por el VIH), ya que la evidencia disponible muestra más beneficios que daños (12). La decisión de tratar a los contactos de casos de TB-MDR debe adoptarse de forma individual, con respecto tanto a la selección de la persona como al esquema de TPT. Es limitada la evidencia que apoya una pauta de tratamiento específica para los contactos de TB-MDR, en los estudios que han fundamentado esta recomendación se administró diariamente levofloxacina con o sin etambutol o etionamida, durante seis meses.
La administración del TPT solo debería considerarse después de descartar la presencia de TB, mediante una evaluación clínica apropiada o en consonancia con las directrices nacionales y después de una evaluación cuidadosa de los riesgos, que tenga en cuenta la intensidad de la exposición, la certeza del origen de la enfermedad, la información fidedigna sobre el tipo de farmacorresistencia del caso original y las posibles reacciones adversas a los medicamentos. Es conveniente confirmar la infección por TB mediante la prueba de la tuberculina (PT) o ensayos de liberación de interferón g (IGRA). Se maximiza así la probabilidad de que el TPT no se administre de manera innecesaria. Existe menos evidencia sobre el equilibrio entre los beneficios y los daños de los medicamentos usados en el TPT en los casos de TB-MDR que en los casos de TB sensible y, por consiguiente, es necesario que en la decisión de administrar el TPT se analice con cuidado todo riesgo posible. Si el TPT de la TB-MDR contiene levofloxacina, es importante verificar que se haya descartado con cuidado la TB activa, a fin de limitar el riesgo de aparición de resistencia a la levofloxacina (un fármaco clave en los esquemas de tratamiento de segunda línea), en caso de que la persona necesite tratamiento contra la TB-MDR en el futuro. Debe garantizarse una observación clínica estricta de los signos de TB, como mínimo hasta dos años después de la exposición, independientemente de que se administre o no el TPT de la TB-MDR.
Grupos en riesgo por razones clínicas y otros grupos poblacionales en riesgo
Recomendaciones de la OMS:
- Se deben realizar de manera sistemática las pruebas y el tratamiento de la ILTB en las personas que inicien tratamiento con fármacos antagonistas del TNF, las personas en diálisis o que se preparen para un trasplante de órgano o hematológico, o que tengan silicosis.
- Las pruebas y el tratamiento sistemáticos de la ILTB se pueden considerar en las personas privadas de la libertad, los profesionales de salud, los inmigrantes de países donde haya una carga alta de TB, las personas sin hogar y las personas que consuman drogas.
- No se recomiendan las pruebas y el tratamiento sistemáticos de la ILTB en las personas con diabetes, las personas con un consumo nocivo de alcohol, los fumadores de tabaco y las personas con un peso inferior al normal, a menos que también pertenezcan a otros grupos en riesgo incluidos en las recomendaciones mencionadas arriba.
Los beneficios del TPT superan sus posibles daños en otros grupos clínicos en riesgo que son seronegativos frente al VIH si se tiene en cuenta su mayor probabilidad de exposición o de progresión hacia la TB activa. Sin embargo, pese a la evidencia de una mayor prevalencia de infección por TB y TB activa en las personas con diabetes, las personas con un consumo nocivo de alcohol, los fumadores de tabaco y las personas con un peso inferior al normal, existen muy pocos datos de ensayos clínicos sobre las ventajas e inconvenientes relativos de las pruebas de la ILTB y el TPT sistemáticos. Las pruebas y el tratamiento en personas con uno o varios de estos riesgos se pueden considerar, caso por caso. Se precisa evidencia adicional sobre los servicios sistemáticos de TPT en estos grupos de población con el fin de fundamentar las futuras directrices de la OMS.
Integración de la búsqueda activa de casos en la gestión programática del TPT
Como complemento a las recomendaciones sobre los grupos destinatarios de las pruebas sistemáticas de la infección por TB y el TPT mencionadas arriba, la OMS también recomienda la detección sistemática de la TB en diferentes grupos vulnerables. Los programas nacionales pueden considerar la integración de los servicios de TPT con búsqueda de casos de tuberculosis en estos grupos (30,31). En la actualidad, la OMS está analizando la evidencia más reciente con el objeto de actualizar las recomendaciones sobre la búsqueda activa de casos de TB dirigida a los grupos en riesgo y recomendar las estrategias óptimas de detección sistemática de la enfermedad. Los programas nacionales pueden integrar la evaluación sistemática de los requisitos para recibir el TPT en estos grupos, en función del riesgo individual por exposición reciente a un paciente con TB, el estado inmunitario y otras enfermedades concomitantes, y brindar acceso al TPT una vez que se haya descartado la TB. Los programas nacionales pueden adaptar el algoritmo a otros grupos en riesgo (figura 4.1) al integrar la búsqueda activa de casos y el TPT en los grupos poblacionales en riesgo.
Punto clave: Los programas nacionales que están implementando la búsqueda activa de casos en los grupos en riesgo deberían considerar la integración de los servicios de TPT en el conjunto de servicios de atención, con el fin de aumentar la cobertura con una inversión adicional mínima y, viceversa, los programas que ejecutan el TPT deberían vincular a las personas que cumplen los requisitos para recibirlo con los servicios de diagnóstico y tratamiento de la TB.
El ámbito de las actividades realizadas durante la investigación de contactos también puede ampliarse más allá de los servicios de la TB, en función del contexto del país. Por ejemplo, cuando el caso inicial de TB es positivo frente al VIH, se debería ofrecer también asesoramiento y pruebas de detección del VIH sistemáticos a los contactos del hogar o cuando se observa desnutrición durante la investigación de contactos, se debería realizar un tamizaje y evaluación nutricional.
Etapas de la ejecución para definir los grupos destinatarios del TPT
- Constituir un grupo de trabajo técnico nacional o ampliar el mandato de un grupo o un mecanismo equivalente existente para asesorar al ministerio de salud y los programas nacionales de TB y VIH. Podrán integrar el grupo de trabajo técnico expertos nacionales, interesados directos de los programas nacionales de TB, VIH, salud maternoinfantil y otros programas pertinentes, representantes de grupos de pacientes, la sociedad civil, trabajadores de salud y personal de enfermería de primera línea, institutos nacionales de investigación, asociados técnicos y la OMS. El grupo puede tener mandato para dirigir la definición de los grupos destinatarios y las estrategias para alcanzarlos en el marco de la gestión programática del TPT (anexo 2).
- Revisar las políticas y las directrices nacionales. El grupo de trabajo técnico puede examinar las políticas y las directrices nacionales vigentes de la gestión programática del TPT y orientar el proceso de su actualización y armonización con las directrices mundiales más recientes.
- Realizar una evaluación de la situación. El grupo de trabajo técnico, el programa nacional o ambos, pueden emprender una revisión de los siguientes aspectos con el fin de orientar las decisiones sobre la definición de los grupos destinatarios de la gestión programática del TPT.
- La carga de TB (e infección por TB) en diversos grupos en riesgo
- La capacidad del sistema de salud existente (personal, aptitudes y equipos) para evaluar la intensidad y el riesgo de exposición a la TB y descartar la TB activa.
- La disponibilidad de recursos financieros y el reconocimiento de las lagunas para apoyar la ampliación de escala nacional de los servicios de TPT
- Oportunidades para movilizar recursos adicionales, según sea necesario
- Como mínimo, todos los países deben procurar alcanzar una cobertura universal del TPT en las personas con infección por el VIH y los contactos del hogar menores de 5 años de los pacientes con TB.
- Definir otros grupos destinatarios. Esta etapa puede orientarse mediante la demostración en pequeña escala o la puesta en práctica progresiva de la gestión programática del TPT en los diferentes grupos poblacionales destinatarios, a fin de detectar los problemas operativos. La experiencia con los proyectos de demostración puede fundamentar la definición de los grupos y las estrategias para llegar hasta ellos con los servicios de TPT. No es necesaria una investigación exhaustiva para examinar la eficacia del esquema de TPT, dado que el procedimiento de las directrices de la OMS comporta el análisis pormenorizado de la evidencia más reciente de los ensayos clínicos. Además, estos estudios específicos del país o de una población podrían retrasar la ampliación de los servicios de TPT, negando así los beneficios del TPT a los grupos vulnerables.
- Dar prioridad a las personas que pueden haber contraído recientemente la infección por TB (por ejemplo, los niños, los inmigrantes jóvenes recientes de países con una carga alta de TB hacia países con carga baja, contactos recientes de un paciente con TB o conversión documentada, de negativa a positiva, de la prueba de la infección por TB).
Es importante tener en cuenta, sobre todo para los grupos en entornos concurridos por períodos prolongados, que la vigilancia y el tratamiento de la TB activa y las medidas de control de infecciones se ejecutan de manera eficaz (32). Estos son requisitos esenciales al decidir la ejecución de servicios de TPT en estos grupos poblacionales. Sin la aplicación de medidas adecuadas de control de infecciones que se transmiten por el aire, se pueden poner en peligro los beneficios sostenidos del TPT, debido a un riesgo alto de reinfección. Por consiguiente, es importante que una vez que se hayan definido los grupos de población destinatarios del TPT, los ministerios de salud, los donantes y los interesados directos respalden el fortalecimiento de la capacidad de los programas para reforzar las medidas de control de infecciones y establecer el acceso al diagnóstico rápido y el tratamiento oportuno de la TB.
Punto clave: La búsqueda activa de casos con vinculación a los servicios de tratamiento de la TB y la prevención y el control de la infección por TB son elementos esenciales de la ampliación programática del TPT en los grupos en riesgo, especialmente en entornos concurridos por períodos prolongados.
Consideraciones relativas a la ejecución para llegar a grupos destinatarios del TPT
Llegar a las personas con infección por el VIH y otros grupos destinatarios
- Todos los centros de pruebas de detección y tratamiento de la infección por el VIH, incluidos los de atención y apoyo comunitarios, deberían aplicar de manera sistemática la búsqueda intensificada de casos de TB, el TPT y el control de la infección por TB. Esto requiere una colaboración estrecha entre los programas nacionales de TB y VIH (33).
- Los programas nacionales de TB y VIH deberían suministrar recursos y emprender la supervisión de los centros, con el objeto de garantizar la ejecución y las medidas de mejora de la calidad cuando se observan deficiencias (como falta de tamizaje, tamizaje somero o falla en vinculación con los servicios de TPT).
- En el caso de otros grupos destinatarios, el programa nacional debería adaptar los servicios de tamizaje de la TB y de TPT a las necesidades y las capacidades de la infraestructura de salud existente. La estrategia debe tener como finalidad optimizar y combinar sinérgicamente los servicios de prestación del TPT junto con otros servicios de salud y bienestar social. Es necesario supervisar los grupos destinatarios y los métodos de tamizaje de manera periódica, con el fin de mejorar la prestación de los servicios.
- En el caso de otros grupos destinatarios, el programa nacional debería adaptar los servicios de tamizaje de la TB y de TPT a las necesidades y las capacidades de la infraestructura de salud existente. La estrategia debe tener como finalidad optimizar y combinar sinérgicamente los servicios de prestación del TPT junto con otros servicios de salud y bienestar social. Es necesario supervisar los grupos destinatarios y los métodos de tamizaje de manera periódica, con el fin de mejorar la prestación de los servicios.
Llegar a los contactos del hogar
Los contactos del hogar de los pacientes con TB son grupos cuyo riesgo de contraer la infección por TB y la TB activa es bien conocido, incluidos tanto los casos de TB prevalente detectados en el momento de la investigación de contactos inicial, como los casos nuevos de TB que ocurren en los dos a cinco años siguientes. El TPT en los contactos del hogar puede aportar beneficios considerables, ya que la prevalencia de la infección por TB excede 50% en muchos países de ingresos bajos y medianos (34,35). En algunas revisiones sistemáticas, la prevalencia de TB en los contactos del hogar de países de ingresos bajos y medianos oscilaba entre 3% y 5% (34,35). Los resultados del estudio (transversal) PHOENIx de viabilidad de ocho países con carga alta de TB, mostraron que de 1007 contactos del hogar de 284 pacientes con TB-MDR, que no presentaban TB en el momento del diagnóstico, la investigación sistemática de contactos ayudó a detectar casos nuevos de TB en 12% de los contactos; la prevalencia de infección por TB (definida como un resultado positivo ya sea de la PT o un ensayo de liberación de IFN-γ [IGRA, por sus siglas en inglés]) en este grupo fue 72% (36). Por lo tanto, el tamizaje de la TB en los contactos del hogar es de alta prioridad prácticamente para todos los programas de control de la TB porque es una estrategia de búsqueda activa de casos de muy alto rendimiento y costo-efectiva (37). Esta medida prepara el terreno para la eficacia del tratamiento de la TB y el TPT y con ello optimiza el impacto de salud pública sobre la transmisión y mejora también los resultados relacionados con la TB en los contactos. Es además una estrategia clave en el control de infecciones en todos los entornos.
Investigar y tratar a todos los contactos del hogar ofrece ventajas importantes y proporciona notables beneficios económicos y de salud a toda la familia. La aparición de TB en la familia tiene efectos sociales y económicos graves, incluidos los costos catastróficos debidos a la pérdida de ingresos o al costo de la atención de salud. Al investigar, detectar y tratar tanto la TB como la infección por TB, se interrumpe la transmisión en el hogar y se evitan los costos catastróficos y los resultados nefastos en materia de salud antes citados, gracias a la TB evitada. Se trata de un enfoque holístico de salud familiar, que brinda una atención de la TB más eficiente a todos los miembros. Ofrecer el TPT a todos los familiares, al mismo tiempo y durante el período en que el caso inicial con TB recibe tratamiento y atención, puede ayudar a maximizar la comprensión y el impacto del TPT y también a mejorar la rentabilidad de intervenciones como las visitas a domicilio. Además, un programa sólido de investigación de contactos facilitará el terreno para cumplir los compromisos contraídos por los Estados Miembros de administrar el TPT a 24 millones de contactos del hogar para el 2022.
Punto clave: Las inversiones destinadas a fortalecer la capacidad del programa nacional para realizar la investigación de contactos evitan casos futuros de TB al mejorar el acceso al TPT de los contactos que son niños y adultos, y detectar a los pacientes con TB que se pasaron por alto para el tratamiento y reducir así la transmisión.
Fortalecer la investigación de contactos del hogar
La investigación de contactos es un primer paso importante, tanto para la búsqueda activa de casos como para el TPT. Es un proceso sistemático encaminado a detectar a las personas con TB activa y los contactos de los casos iniciales de TB que necesitan el TPT. Consiste en la detección, la evaluación clínica o las pruebas y la provisión de acceso al tratamiento apropiado contra la TB (en las personas con TB confirmada) o el TPT (en los contactos sin TB). Debe ser un componente habitual de todas las iniciativas nacionales de control de la TB. Asimismo, la investigación de contactos es una práctica adecuada de salud pública, que es esencial para rastrear varias enfermedades infecciosas (como la COVID-19) y por consiguiente, los ministerios de salud deberían invertir en el fortalecimiento de la capacidad de los sistemas de salud. Si ya se dispone de mecanismos para emprender la investigación de contactos, los programas nacionales deben reforzarlos con el fin de garantizar que los contactos mayores de cinco años también estén cubiertos. Si estos mecanismos faltan, el ministerio de salud debe dedicar los recursos humanos y económicos necesarios para introducir mecanismos eficaces de investigación de contactos. En la figura 2.1 se presenta una lista indicativa de las partidas que se deben tener en cuenta en la determinación de los costos unitarios correctos del presupuesto y la planificación del fortalecimiento de la investigación de contactos.
Además del financiamiento adicional, los programas nacionales de TB deben tener en cuenta y fortalecer las actividades destacadas en la figura 2.2 con el fin de garantizar una investigación de contactos eficaz.
Principales etapas en la implementación de la investigación de contactos
- Proporcionar orientación y enfoques estandarizados para llegar a los contactos y realizar las investigaciones con el fin de garantizar una ejecución uniforme.
- Proporcionar orientaciones nacionales que
- definan los grupos prioritarios para la investigación de contactos (hogar y más allá);
- definan el modelo de atención, es decir, en los establecimientos o en la comunidad;
- definan la función y las responsabilidades del personal del programa, el trabajador de salud y el agente comunitario de salud, en materia de llegada a los contactos, tamizaje de los síntomas, derivación para pruebas y evaluación clínica (por ejemplo, cuadros de trabajadores de salud encargados de la investigación de contactos, con inclusión de la misma en las descripciones respectivas de los puestos; trabajadores de salud a cargo de la supervisión del personal que realiza la investigación de contactos si se aplica un modelo comunitario);
- definan los tipos de datos del caso inicial que deben captarse en la historia clínica y las herramientas digitales (véase también el capítulo 7);
- contengan herramientas y fichas de derivación destinadas a consignar el tamizaje de la TB y la derivación de los contactos detectados para que obtengan atención adicional si se aplica un modelo comunitario;
- definan el nivel de los puntos de prestación de servicios donde se realiza el registro y la notificación sistemáticos y también su frecuencia; y
- proporcionen mensajes puestos a prueba localmente, encaminados a la creación de demanda y la educación de los pacientes.
- Aprovechar los recursos humanos y los mecanismos existentes en los múltiples programas contra las enfermedades (como el modelo de respuesta de salud pública promovido en el Plan de Emergencia del Presidente de Estados Unidos para el Alivio del Sida [PEPFAR] dirigido a las personas con infección por el VIH), con el objeto de introducir la investigación de contactos y lograr su sostenibilidad y eficiencia. La detección sistemática de la TB y la infección por el VIH podría integrarse a lo largo de todo el proceso.
- Ejecutar la investigación de contactos
- Se debe entrevistar al caso inicial lo antes posible después del diagnóstico, de preferencia en el plazo de una semana, para obtener detalles acerca de los contactos del hogar y otros contactos estrechos. Los prestadores de servicios de salud deben explicar al caso inicial con claridad y tacto la urgencia de iniciar las investigaciones de contactos, dado el mayor riesgo de progresión hacia la TB tras una exposición reciente. Es posible que sea necesaria una segunda entrevista con el fin de reconocer otros contactos y completar toda información que falte.
- Lo ideal es que la entrevista esté a cargo de una persona o un prestador de servicios de salud que hable el mismo idioma del caso inicial y esté familiarizado con su contexto social y cultural.\La educación del caso inicial y los miembros del hogar con respecto a los beneficios de tomar el TPT y los riesgos de NO tomarlo, debe ser central en el proceso de investigación de contactos. El objetivo general es permitir que las personas tomen una decisión fundamentada sobre la aceptación de un ciclo completo del esquema de TPT.
- El asesoramiento de los pacientes iniciales también debe ayudarles a valorar la importancia de encontrar a todos los contactos pertinentes. Se facilitará así que las medidas preventivas alcancen a más personas en riesgo de contraer la TB.
- Donde se aplica el modelo comunitario, es conveniente solicitar al caso inicial la autorización para una visita domiciliaria. Además de asesorar al caso inicial, se deben adoptar las disposiciones necesarias para asesorar a los contactos antes de iniciar el TPT
- En condiciones ideales, el prestador de servicios de salud que realiza la investigación de contactos debería visitar el hogar o el lugar de trabajo del caso inicial, llevar a cabo entrevistas y destacar la importancia de reconocer y evaluar a los contactos, realizar el tamizaje de los síntomas y documentarlo, obtener información más exacta acerca de la intensidad y la duración probable de la exposición y procurar que todos los contactos pertinentes se remitan para evaluación adicional y decisión de tratamiento (recuadro 2.1) (38). Podría ser necesario realizar las visitas a domicilio por fuera de las horas laborales normales ya que los contactos pueden estar en el trabajo o en la escuela en estos horarios.
- Las visitas domiciliarias también brindan la oportunidad de determinar las necesidades de apoyo social, nutricional y de educación sobre las medidas de control de infecciones. Después de la visita, el prestador de atención puede vincular al caso inicial y los contactos con los programas de apoyo social y nutricional pertinentes
- Durante la visita domiciliaria, el prestador de atención de salud debería evaluar el entorno de la residencia y brindar orientación y educación a los familiares sobre los síntomas de la TB. Si es necesario, se debe prestar de inmediato atención médica y llevar a cabo derivaciones, en especial con los contactos pediátricos y las personas con infección por el VIH, en quienes la TB podría progresar rápidamente. Como parte de este proceso, se debe ofrecer asesoramiento y pruebas de detección del VIH, incluso a los hijos biológicos de todo adulto con infección por el VIH.
- Cuando no pueda visitarse el hogar o el lugar de trabajo, se puede entrevistar al caso inicial en un establecimiento de salud y elaborar una lista de los contactos. Se debe acordar con el caso inicial la dirección completa y la modalidad de las comunicaciones futuras (como números de teléfono, correo electrónico, contacto de un intermediario o un proveedor de tratamiento). Las personas o los trabajadores de salud encargados deben luego dar seguimiento de manera sistemática al caso inicial o con el proveedor de tratamiento y movilizar todos los contactos pertinentes al establecimiento de salud para el tamizaje de los síntomas, las pruebas de detección de la TB y la infección por TB cuando esté indicado y la evaluación de los criterios para recibir el TPT.
- Si bien la investigación de contactos debe centrarse en los miembros del hogar, es necesario considerar para evaluación, en consonancia con las directrices nacionales, los contactos en el lugar de trabajo, los centros residenciales de atención, los internados, los establecimientos de atención a largo plazo, las prisiones, los centros correccionales y los centros de atención médica para agudos, sobre todo cuando es probable que haya existido una exposición prolongada y que el caso inicial sea muy contagioso (debido a la tos prolongada, una baciloscopia muy positiva o la presencia imágenes indicativas de enfermedad cavernosa extensa en la radiografía de tórax).
- Mantener la confidencialidad durante la investigación de contactos es un desafío debido a las conexiones sociales entre los pacientes iniciales y sus contactos. Se debe tratar a todas las personas con respeto y debe preservarse la confidencialidad. Es necesario cumplir las directrices del programa nacional sobre la protección de los datos, la confidencialidad y el consentimiento.
- Cuando el caso inicial es renuente a suministrar información sobre los contactos del hogar y los contactos sociales, es preciso continuar los esfuerzos de asesoramiento en el transcurso del tiempo, con el fin de ganar la confianza del paciente. No se debe coaccionar al caso inicial ni condicionar el tratamiento de la TB y los servicios prestados a su colaboración con la investigación de contactos
- Se debe registrar la información obtenida durante la entrevista (31).
- También se deberían realizar investigaciones de los contactos de las personas que fallecieron por TB, reuniendo información de los familiares y los prestadores de servicios.
- Brindar orientaciones sobre el seguimiento y la evaluación (véase también el capítulo 8):
- Usar herramientas estandarizadas y un protocolo para la recogida de los datos durante la investigación de contactos, el ingreso de los datos y su análisis
- Supervisar el rendimiento de las investigaciones de contactos y la proporción de casos de TB activa e infección por TB que se detectan, con el fin de fundamentar los ajustes del programa
Punto clave: No se debe obligar a los casos iniciales de TB a revelar los contactos ni a ayudar a garantizar que la investigación de contactos sea completa. Es necesario actuar con la debida diligencia para proteger la privacidad y los derechos del caso inicial y evitar la estigmatización. Es preferible la educación continua de los pacientes al uso de la fuerza y la coerción
Punto clave: El componente mayor de las metas de la Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas es administrar el TPT a por lo menos 24 millones de contactos del hogar de los pacientes con TB entre el 2018 y el 2022. El progreso mundial hacia el cumplimiento de esta meta ha sido mínimo. La ampliación del TPT en este grupo destinatario puede generar a la comunidad dividendos y rendimiento de la inversión considerables. En consecuencia, los ministerios de salud y los interesados directos deberían asignar financiamiento y recursos suficientes al fortalecimiento de la capacidad de los programas para emprender investigaciones de contactos eficaces.
Consideraciones adicionales relativas al financiamiento para encontrar a los grupos destinatarios
- Integración de las investigaciones de contactos en las funciones y las responsabilidades del personal sanitario y comunitario existente
- Asignación de los recursos humanos necesarios para ejecutar o supervisar la ejecución de las investigaciones de contactos.
- Capacitación y fortalecimiento de la capacidad de los trabajadores de salud, los agentes comunitarios y otros ejecutores
- Ayuda para el transporte o incentivos a los trabajadores de salud, los agentes comunitarios de salud y otros ejecutores de investigaciones de contactos.
- Ayuda para el transporte de los casos iniciales de TB y los contactos hacia los establecimientos para el tamizaje, las pruebas y la continuación del TPT
- Fortalecimiento del registro y la notificación de los datos (actualización de los sistemas de datos electrónicos existentes con variables para la gestión programática del TPT o adopción de herramientas digitales como la aplicación móvil PreventTB de la OMS [39]).
- Concientización de los pacientes, los contactos y las comunidades.
Véase también el anexo 3