La elección de algoritmos de detección y diagnóstico debe basarse en los siguientes aspectos:
- los objetivos concretos del tamizaje;
- la exactitud y el rendimiento de las pruebas de detección y diagnóstico (véase el cuadro de modelado del desempeño en el anexo 2);
- las características de los grupos en riesgo priorizados;
- la prevalencia de TB de los grupos en riesgo;
- los costos, la disponibilidad y la viabilidad de diferentes pruebas; y
- la capacidad de lograr la participación de la población en el tamizaje.
Los objetivos concretos del tamizaje determinan en parte la importancia relativa de la sensibilidad del algoritmo con respecto a su especificidad, además de la relación entre el costo y el rendimiento o el impacto epidemiológico posible. Por ejemplo, si un objetivo es determinar si las personas reúnen los criterios para recibir el TPT (p. ej., como parte de una investigación de contactos, personas con infección por el VIH u otros grupos de la población o personas que pueden beneficiarse con el TPT), es fundamental tener una sensibilidad muy alta (y, por lo tanto, un valor predictivo muy alto del resultado negativo de una prueba), incluso si la especificidad no es óptima (lo que en este caso podría llevar a derivar a más personas para evaluación diagnóstica y posiblemente un tratamiento innecesario de la enfermedad por TB). En otras situaciones, puede ser fundamental evitar los diagnósticos positivos falsos y maximizar el uso eficiente de los recursos limitados para la evaluación diagnóstica y podría ser preferible utilizar un algoritmo menos sensible pero de gran especificidad, como un programa de tamizaje de tipo ambulatorio en un zona urbana densamente poblada, en el cual la capacidad de laboratorio y el suministro de cartuchos para pruebas de diagnóstico se agotarían muy rápido si se utilizara un algoritmo de tamizaje y diagnóstico con especificidad baja.
Las características del grupo en riesgo pueden influir en la elección del algoritmo porque la exactitud de algunas herramientas se ve afectada por factores biológicos subyacentes asociados con determinados factores de riesgo (p. ej., el tamizaje por radiografía de tórax es menos sensible en personas con infección por el VIH). Algunas consideraciones sobre los mejores algoritmos para grupos en riesgo específicos se basan en su riesgo de TB y de resultados desfavorables si la TB no se detecta temprano y en los aspectos logísticos que son propios del tamizaje en el grupo en riesgo y el lugar donde se realiza (véase abajo un análisis más amplio).
La prevalencia de TB de un grupo en riesgo influye directamente sobre los valores predictivos de todas las pruebas y, por consiguiente, en la aparición de resultados verdaderos o falsos. Cuanto menor sea la prevalencia, más importante es que el algoritmo tenga una especificidad muy alta, con el fin de evitar una proporción alta de diagnósticos positivos falsos.
El costo total de un algoritmo depende del costo unitario de cada prueba (incluidos los costos de puesta en marcha y funcionamiento), el número total de pruebas requeridas y los costos generales de la prestación de servicios.
Diferentes algoritmos requieren cantidades diferentes de pruebas para una población determinada con una prevalencia de TB dada. En los cuadros del anexo 2 se presenta el número estimado de pruebas necesarias para los diferentes algoritmos en relación con el rendimiento en la detección de casos. La herramienta descrita en la sección 3.3 se utiliza para generar estimaciones de costos de cada algoritmo y grupo en riesgo, según los supuestos de costos locales. Esta información se puede utilizar para realizar un análisis sencillo de la costo‑efectividad de cada caso verdadero detectado. La disponibilidad, el costo y la viabilidad de las pruebas pueden variar de manera notable en diferentes partes del sistema de atención de salud. El tamizaje como actividad de extensión exige considerar la movilidad y las condiciones en el terreno. Por ejemplo, la tecnología de la radiografía de tórax digital ofrece menores costos de funcionamiento y mayor movilidad que la radiografía convencional, pero requiere una inversión inicial alta. El costo del tamizaje por síntomas puede ser relativamente bajo, sobre todo en los servicios integrados, pero al mismo tiempo su sensibilidad es relativamente baja. La evaluación diagnóstica puede ser más factible como servicio de extensión si se puede organizar de manera adecuada la obtención de muestras de esputo y su transporte. La necesidad de recursos adicionales para realizar el tamizaje de la TB no debe disuadir a los gerentes de invertir en esta intervención, sino que debe estimular la movilización de los fondos necesarios.
Es importante tener en cuenta la capacidad de interactuar con la población en la que se realizará el tamizaje. Si bien el algoritmo utilizado tendrá consecuencias importantes sobre el presupuesto y la logística, también ocurre así con el método utilizado para llevar a cabo el tamizaje. La investigación de contactos puede requerir visitas domiciliarias o se puede solicitar a las personas con TB que lleven sus contactos a un establecimiento de salud para hacerse las pruebas. Aunque el costo de esta última opción puede ser muy inferior, el número de personas examinadas puede ser mucho más bajo. Del mismo modo, las actividades de extensión comunitaria pueden implicar organizar equipos de tratamiento y laboratorios móviles, visitas domiciliarias o simplemente el uso de altavoces para anunciar la disponibilidad de los servicios de pruebas. El funcionamiento de los diferentes métodos difiere en los distintos entornos y su impacto dependerá del número de personas alcanzadas y examinadas y del rendimiento. Puede ser necesario tener en cuenta la aceptabilidad de una prueba determinada y las opiniones de las personas que participarían en el tamizaje y los trabajadores de salud. También se deben considerar los gastos directos que asumen las personas a las que se realiza el tamizaje.
Consideraciones relacionadas con algoritmos dirigidos a grupos en riesgo
La prevalencia de TB y los riesgos de resultados de salud desfavorables o de mortalidad, los factores logísticos asociados con la ubicación probable del tamizaje y las consideraciones para iniciar el TPT en determinados grupos en riesgo influyen en la elección del algoritmo de tamizaje. Es inevitable que algunos algoritmos necesiten más recursos y, por consiguiente, es probable que la disponibilidad de recursos determine cuál algoritmo es factible.
Contactos
Dado que los contactos cercanos de las personas con TB tienen una prevalencia alta de TB, su riesgo alto de TB y la satisfacción de los criterios para recibir el TPT son la indicación para un tamizaje urgente de este grupo en riesgo. Como el objetivo del tamizaje en este grupo es detectar temprano la enfermedad por TB y descartar con exactitud la TB, se prefiere un algoritmo sumamente sensible, de ser posible un algoritmo que comience con la radiografía de tórax debido a su sensibilidad y especificidad altas. En condiciones ideales, el tamizaje de contactos debe comenzar en el hogar del paciente, para garantizar una cobertura alta de este grupo en riesgo. Por lo tanto, será necesario y sea transportar al paciente a un establecimiento de salud cercano o disponer de unidades móviles de radiografía de tórax para aplicar algoritmos basados en la radiografía en este grupo en riesgo. El costo de este tamizaje será considerable, pero el tamaño de este grupo es menor que el de otros grupos. Aunque en este grupo se prefiere un algoritmo basado en la radiografía de tórax, será necesario escoger un algoritmo más factible cuando los servicios de radiografía aún no están disponibles para el programa de tamizaje.
Mineros
También en los mineros expuestos a la sílice se prefiere una estrategia de tamizaje basada en la radiografía de tórax, junto con el tamizaje por síntomas de TB y enfermedad pulmonar, dado su riesgo alto de enfermedad pulmonar (incluida la TB) y de daño pulmonar por silicosis. Las grandes minas a menudo tienen instalaciones locales para realizar el tamizaje por radiografía de tórax a los empleados; las minas informales más pequeñas pueden tener una capacidad limitada y es posible que deban utilizar otros prestadores hasta que aumenten su capacidad.
Personas privadas de la libertad
Dado el riesgo alto de transmisión en este grupo, se prefiere un algoritmo sumamente sensible que comience con la radiografía de tórax. Las prisiones más grandes y las instituciones penitenciarias pueden tener capacidad local de radiografía o pueden traer furgonetas móviles para las campañas de tamizaje. En instituciones más pequeñas o lugares que no cuentan con la capacidad de realizar radiografías, pueden ser aceptables los algoritmos de tamizaje por síntomas o PDRm, hasta que se cuente con servicios de radiografía de tórax.
Personas en riesgo por razones clínicas
En entornos donde la prevalencia general de TB es superior a 100 por 100 000 habitantes, el tamizaje de la TB se puede realizar en las personas con factores de riesgo de TB que buscan atención de salud por cualquier motivo médico o en las personas que ya reciben atención de salud. El acceso a la radiografía es más probable en un establecimiento de salud. Esto puede maximizar la sensibilidad del tamizaje. El tamizaje por síntomas también es valioso para las decisiones inmediatas sobre el triaje y el control de infecciones.
Población general y comunidades con factores de riesgo estructurales
Para el tamizaje en la comunidad, en grupos de la población con factores de riesgo estructurales de TB o en la población general cuando la prevalencia de TB es igual o superior a 0,5%, un algoritmo de tamizaje sumamente sensible aportará el mayor rendimiento a la hora de detectar el mayor número de casos, ya que las actividades de intervención en el terreno suelen exigir una carga de trabajo muy importante. No obstante, la aplicación de este algoritmo exige recursos considerables. El tamizaje por síntomas es mucho más sencillo, pero menos sensible y específico, según la estrategia de síntomas y tiene un impacto posible menor sobre la prevalencia o la transmisión en la población. El tamizaje por PDRm es sumamente exacto (en especial específico) pero tiene consecuencias importantes en materia de recursos.