Algoritmos incluidos en el manual operativo. A raíz de la reunión del Grupo de Elaboración de las Directrices, se han desarrollado y validado internamente nuevos algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento dirigidos a grupos de la población y entornos específicos, utilizando modelos de regresión con umbrales predeterminados de sensibilidad y especificidad, por comparación con el patrón de referencia (utilizando las definiciones de caso clínico actualizadas para definir la TB pulmonar, descritas en Graham S. et al. [31]), con base en el conjunto de datos de pacientes individuales que se utilizó en la revisión de la evidencia realizada para responder a esta pregunta PICO. Los algoritmos se describen en el manual operativo y abordan el diagnóstico de la TB pulmonar en menores de 10 años, incluida la linfadenopatía intratorácica. Los algoritmos no son adecuados para el diagnóstico de la TB extrapulmonar.
Ejecución en los niveles periféricos del sistema de salud. Los algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento permiten tomar decisiones de tratamiento en niveles de atención más descentralizados, donde la población infantil suele acudir en primer lugar, con una enfermedad menos grave y tasas de confirmación bacteriológica más bajas. Los algoritmos que integran criterios clínicos desempeñan una función importante en estos niveles del sistema de salud.
La decisión de iniciar el tratamiento está vinculada con otras recomendaciones en estas directrices, como el acortamiento de la duración del tratamiento en la población infantil con una forma de TB que no es grave y la descentralización de los servicios de TB. Una vez que se ha tomado la decisión de comenzar el tratamiento de la TB, se debe evaluar la gravedad de la enfermedad con el fin de fundamentar la duración del tratamiento. Los criterios para evaluar la gravedad de la enfermedad se describen en el manual operativo.
Derivación. Es importante definir los criterios de derivación de la población infantil que se examina por TB pulmonar en los niveles periféricos del sistema de atención de salud utilizando los algoritmos. Algunos ejemplos de subgrupos que necesitan derivación son los lactantes, población infantil con presunción clínica de formas graves de TB extrapulmonar (como meningitis por TB, TB diseminada y TB osteoarticular) y con TB‑DR presuntiva en regiones con una prevalencia alta de este tipo de TB. La población infantil que acude con neumonía aguda grave necesita derivación al nivel apropiado de atención para administrar oxígeno y cuando presentan desnutrición aguda grave debe recibir el apoyo nutricional adecuado. Es importante mantener un alto índice de presunción clínica en los lactantes con síntomas agudos, que son contactos de personas con TB confirmada bacteriológicamente, para tomar una decisión de tratamiento lo antes posible, en lugar de permitir que los síntomas persistan. Esto se debe al posible deterioro rápido del estado clínico de los lactantes y la evolución hacia una enfermedad grave por TB.
Supervisión clínica de la población infantil que inicia el tratamiento de la TB. Es importante reconocer que la preferencia por una sensibilidad suficiente de los algoritmos para detectar y tratar a la población infantil con TB significará que algunos casos que no tienen la enfermedad recibirán un tratamiento para la TB. El riesgo de toxicidad grave debida a los medicamentos en la población infantil es muy bajo y los esquemas acortados para formas de TB que no son graves (véase el capítulo 5) reducirán aún más los riesgos relacionados con el tratamiento. Sin embargo, será primordial supervisar a estos niños que comienzan el tratamiento de la TB y derivarlos para evaluación y tratamiento adecuado de otras enfermedades, si no responden al tratamiento contra la TB en el plazo de un mes.
Ejecución en los entornos con carga alta de TB‑DR. Los algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento se pueden aplicar en los entornos con una carga alta de TB‑DR. La búsqueda de confirmación bacteriológica en muestras pediátricas apropiadas y con las pruebas de diagnóstico rápido recomendadas por la OMS (como Xpert® MTB/RIF o Ultra) es fundamental en la población infantil con antecedente de contacto con un caso original de TB‑DR confirmada o sumamente probable (incluso con un paciente con TB que no responde al tratamiento o un caso original que murió por TB mientras estaba en tratamiento). Una vez que se ha tomado la decisión de tratar por TB a un niño o niña sin confirmación bacteriológica, con base en el algoritmo, es necesario evaluar los factores de riesgo de que tengan TB‑DR. Los médicos deben mantener un alto índice de presunción clínica de la TB‑DR en esta población y asegurarse de que se realicen las pruebas y reciban el tratamiento de la TB‑DR según corresponda (véase el capítulo 5).