ReacciónLa duración del tratamiento para la TB-Hr se debe a la necesidad de completar 6 meses con un esquema que contenga una fluoroquinolona. Esto implica que, cuando se diagnostica TB-Hr después de iniciar un esquema para tratar la TB farmacosensible, los medicamentos acompañantes (HRZE) terminarían por administrarse durante más de 6 meses.
En los pacientes con TB cavitaria y persistencia de la positividad en la baciloscopia y el cultivo de esputo, podría considerarse prolongar el esquema de (H)RZE-Lfx más allá de los 6 meses, en una decisión que se tomará caso por caso. Prolongar el tratamiento aumenta el riesgo de efectos tóxicos, en particular de la pirazinamida y el etambutol, que en el esquema de primera línea contra la TB normalmente solo se administran durante 2 meses. La evidencia que se examinó para la orientación de la OMS sobre la TB-Hr llevó a desechar una recomendación en sentido de limitar la administración de pirazinamida a menos de 4 meses cuando se administra una fluoroquinolona.
La levofloxacina es la fluoroquinolona preferida para los esquemas de tratamiento de la TB-Hr. La exposición a la moxifloxacina disminuye notablemente cuando se combina con rifampicina (116). Este efecto no se ha observado en el caso de la levofloxacina. Además, la levofloxacina parece causar una prolongación del intervalo QT menor que la de la moxifloxacina (49, 117, 118).
La levofloxacina se incluye en los esquemas para la TB-Hr salvo en los siguientes casos: cuando no se pueden hacer pruebas de sensibilidad a la rifampicina, cuando hay resistencia demostrada o intolerancia conocida a las fluoroquinolonas y cuando hay una prolongación preexistente del intervalo QT y embarazo. Si no se puede utilizar una fluoroquinolona, los pacientes con TB-Hr pueden recibir tratamiento con un esquema de 6(H)RZE; en estos casos no es necesaria la estreptomicina.
Para comodidad del paciente y para facilitar la administración, puede emplearse la combinación en dosis fijas de HRZE para tratar la TB-Hr (ya que actualmente no hay ninguna combinación en dosis fijas de RZE). La dosis de los demás medicamentos contra la TB del esquema para la TB-Hr es la misma que en el esquema estandarizado de primera línea para la TB-DS (2HRZE/4HR). No se ha demostrado que agregar isoniacida al esquema produzca beneficios ni daños importantes a los pacientes; sin embargo, la isoniacida puede aumentar la hepatotoxicidad de la pirazinamida (119, 120). La isoniacida en dosis altas (10-15 mg/kg por día) aún puede ser eficaz cuando se utiliza en esquemas combinados en presencia de mutaciones aisladas en inhA asociadas con una CIM baja, incluso en “acetiladores rápidos” (es decir, personas que metabolizan rápidamente la isoniacida) (121). En presencia de mutaciones tanto en inhA como en katG, es poco probable que agregar isoniacida (ni siquiera en dosis altas) aumente la utilidad del esquema.
Los pacientes con TB-Hr tienen un mayor riesgo de adquirir resistencia adicional y presentar TB-MDR, que puede manifestarse en el transcurso del mismo episodio de tratamiento o en una recaída posterior. No está claro el efecto de la resistencia adicional al etambutol y la pirazinamida en el tratamiento de la TB-Hr.