ReacciónLa tuberculosis (TB) sigue siendo un problema importante de salud pública en todo el mundo y se estima que cerca de 10 millones de personas contrajeron la TB en el 2018 (1). Una gran amenaza a la capacidad de tratar y prevenir la TB es la propagación de la TB farmacorresistente (TB-DR), en especial de la TB o resistente a la rifampicina o multirresistente (TB-RR/MDR), que es la enfermedad causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis () resistente a la rifampicina (RIF) y la isoniacida (INH). En el 2018, hubo cerca de medio millón de casos nuevos de TB resistente a la RIF (TB-RR), de los cuales 78% tenían TB multirresistente (TB-MDR). Además, cerca de 830 000 personas contrajeron TB causada por el complejo M. tuberculosis resistente a la INH y sensible a la RIF, que se conoce como TB rH.
El manejo eficaz de la TB está determinado por un diagnóstico rápido, la pronta detección de la farmacorresistencia y el inicio oportuno de un esquema efectivo de tratamiento. Esto requiere un acceso a pruebas rápidas y precisas, tanto de detección como de sensibilidad a los fármacos (PSF), para todos los pacientes con TB. En condiciones ideales, con el fin de orientar la selección de un esquema efectivo, en todos los pacientes con TB se deberían realizar PSF para todos los medicamentos contra la TB que podrían incluirse en su esquema terapéutico, antes de comenzar el tratamiento o al inicio del mismo. Sin embargo, no debe retrasarse el inicio del tratamiento a la espera de los resultados de las PSF; además, las iniciativas de fortalecimiento de la capacidad de los laboratorios (especialmente para las PSF) no deben enlentecer la detección y la inclusión de los pacientes con TB-DR en los programas de atención y tratamiento.
La estrategia mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la prevención, la atención y el control de la TB para el período 2015-2035 (conocida como la Estrategia Fin de la TB) promueve el diagnóstico temprano de la TB y la realización de las PSF en todos los pacientes. Con el fin de lograr las metas de la Estrategia Fin de la TB, las pruebas de diagnóstico rápido moleculares (PDRm) recomendadas por la OMS se deben poner a disposición de todas las personas con signos o síntomas de la enfermedad; todos los pacientes con TB confirmada bacteriológicamente deben recibir la PSF al menos a la RIF (en el 2018, solo se examinó la resistencia a la RIF en cerca de 51% de estos pacientes) y todos los pacientes con TB RR deben tener una PSF como mínimo a las fluoroquinolonas (FQ).¹ En las directrices actualizadas de la OMS se destaca la importancia de realizar las PSF antes del tratamiento, en especial frente a los medicamentos para los cuales existen PDRm recomendadas por la OMS (por ejemplo, FQ, INH y RIF).²
Además, como se indica en el marco de los indicadores y las metas para el fortalecimiento de los laboratorios de la Estrategia Fin de la TB (2), todos los programas nacionales de TB deben dar prioridad a la creación de una red de laboratorios de TB que utilicen métodos modernos de diagnóstico (por ejemplo, métodos moleculares y cultivos en medio líquido), que cuenten con sistemas de derivación eficientes, que utilicen datos electrónicos y conectividad para el diagnóstico, que apliquen procedimientos operativos estandarizados (POE) y mecanismos adecuados de garantía de la calidad, observen los principios de bioseguridad en todas las pruebas y cuenten con recursos humanos suficientes. Estas prioridades deberían abordarse de manera integral en los planes estratégicos nacionales y deberían recibir financiamiento adecuado.
En los últimos decenios, se han invertido esfuerzos considerables en el fortalecimiento de la capacidad clínica, programática y de laboratorio para prevenir, detectar y tratar la TB y la TB-DR. Se han creado muchas herramientas y elaborado documentos de orientación, como las directrices sobre la detección y el tratamiento de la TB-RR/MDR y la TB rH, las pruebas rápidas para detectar la resistencia a la RIF, la INH, la FQ, la etionamida (ETO) y la amikacina (AMK), los algoritmos modelo para el empleo de las pruebas diagnósticas, y orientación en materia de ampliación de las capacidades de laboratorio para luchar contra la TB-DR. En conformidad con las recomendaciones de tratamiento vigentes (3), los países que emprenden intervenciones para la detección y el tratamiento de la TB-DR deben crear capacidad de laboratorio para realizar PSF genotípicas y fenotípicas para RIF, INH y FQ (por ejemplo, levofloxacina [LFX] y moxifloxacina [MFX]) y realizar PSF fenotípicas para los fármacos que se recomiendan en los esquemas contra la TB-MDR (4) y para los cuales existen métodos fiables de PSF (por ejemplo, bedaquilina [BDQ], linezolid [LZD], clofazimina [CFZ], pirazinamida [PZA] y delamanid [DLM]). Asimismo, los países deberían ampliar la capacidad para hacer el seguimiento de la conversión del cultivo de los pacientes tratados por TB DR.
1 En la Estrategia Fin de la TB original se instaba a realizar pruebas de sensibilidad a los inyectables de segunda línea (kanamicina, capreomicina y amicacina) en todos los pacientes con TB-RR. Sin embargo, en la actualidad la OMS recomienda,como una cuestión prioritaria, la eliminación gradual de los medicamentos inyectables de todos los esquemas de tratamiento y su reemplazo por la bedaquilina, con lo cual se hace innecesaria la PSF rápida a la amikacina.
2 Directrices unificadas de la OMS sobre la tuberculosis. Módulo 3: Diagnóstico. Métodos de diagnóstico rápido para la detección de la tuberculosis.