Preguntas PICO
a. En la población infantil y adolescente con signos y síntomas de TB, ¿deberían utilizarse servicios de TB descentralizados, en lugar de los servicios de TB centralizados dirigidos a estos grupos (a nivel de hospital de referencia o terciario)?
b. En la población infantil y adolescente expuesta a la TB, ¿deberían utilizarse servicios descentralizados de prevención y atención de la TB dirigidos a estos grupos, en lugar de los servicios centralizados de prevención y atención (a nivel de hospital de referencia o terciario), con el fin de aumentar la cobertura del TPT en niños y adolescentes que reúnen los criterios para recibirlo?
c. En la población infantil y adolescente con signos y síntomas de TB, ¿deberían utilizarse servicios integrados centrados en la familia, en lugar de los servicios habituales, no centrados en la familia ni integrados?
d. En la población infantil y adolescente expuesta a la TB, ¿deberían utilizarse los servicios integrados centrados en la familia, en lugar de los servicios habituales, no centrados en la familia ni integrados, con el fin de aumentar la cobertura del TPT en niños y adolescentes que reúnen los criterios para recibirlo?
Para conocer las definiciones de descentralización y servicios integrados de atención centrada en la familia, consúltese la sección de definiciones de la página xi.
Evidencia. Con el propósito de responder a este grupo de preguntas PICO se realizó una revisión sistemática de estudios que evaluaban el impacto de los modelos de atención descentralizados o de modelos integrados centrados en la familia sobre los resultados del diagnóstico, tratamiento o prevención de la TB en la población infantil y adolescente con TB, entre 0 y 19 años de edad, que comprendían tanto niños y niñas (0-9 años) como adolescentes (10-19 años). En febrero del 2021 se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Embase, Web of Science, Global Index Medicus, Global Health y Cochrane Central, así como en las referencias de 17 revisiones afines. En las bases de datos se encontraron 3265 resúmenes que se examinaron, además de 129 referencias adicionales de revisiones afines. Se evaluó el texto completo de 516 artículos para definir si reunían los criterios de selección y de ellos se escogieron 25 estudios comparativos (siete aleatorizados, 18 observacionales); se agregó un estudio observacional inédito, para un total de 26 estudios. Cuatro estudios (uno aleatorizado y tres observacionales) se excluyeron después de examinarlos, porque el modelo de atención descrito era el apoyo comunitario al tratamiento, sobre el cual ya existe una recomendación de la OMS (100). De los estudios restantes, 16 tenían elementos de descentralización, cinco tenían elementos de integración y tres tenían elementos de atención centrada en la familia; cuatro estudios tenían elementos de más de un modelo de atención de interés, pero solo se incluyeron en función de su modelo principal como la descentralización o la atención integrada centrada en la familia. La mayoría de los estudios se centraba en el grupo etario de 0 a 14 años.
Los estudios en los cuales la intervención primaria fue la descentralización evaluaban sobre todo los resultados de diagnóstico o de notificación de casos (n = 16) (48, 101‑115) y unos pocos evaluaban resultados del TPT (n = 3) (106, 116, 117). En general, las intervenciones que incluían tanto el fortalecimiento de la capacidad de diagnóstico en los entornos de atención primaria como el fortalecimiento de los vínculos entre las comunidades y los establecimientos de salud mostraron de manera constante un aumento en la notificación de casos y el inicio del TPT, que no se observó en las intervenciones que comprendían solo actividades comunitarias.
Se encontraron dos estudios de integración de servicios (118, 119) que mostraron un impacto limitado en la notificación de los casos del tamizaje de los consultorios de AIEPI o de servicios de TB y TAR en el mismo establecimiento. Los dos estudios encontrados de atención centrada en la familia (120, 121) mostraron que la provisión de un conjunto de medidas de apoyo socioeconómico a las familias afectadas por la TB se asociaba con un aumento del inicio y la finalización del TPT.
Los revisores señalaron que, si bien se dispone de publicaciones más amplias y abundantes sobre la integración y la atención centrada en la familia, la evidencia de su impacto específico sobre los resultados de la TB en la población infantil y adolescente es limitada. Se observó una cierta duplicación entre la integración de los servicios de TB en entornos no especializados como los servicios generales de consulta externa o de atención primaria y la descentralización. Con fines del examen de la evidencia, esta separación fue un tanto artificial, pero en la práctica, la descentralización y la integración en la atención primaria pueden darse al mismo tiempo.
Consideraciones del Grupo de Elaboración de las Directrices: Con respecto a la evidencia examinada sobre el impacto de la descentralización en la detección de casos de TB, el Grupo de Elaboración de las Directrices observó que dos ensayos clínicos (109, 111) y un estudio observacional de tamizaje en el hogar (sin refuerzo en los establecimientos) (114) tuvieron menos diagnósticos o notificaciones en los menores de 15 años en el grupo de intervención, comparado con el grupo de control, pero ninguna de las diferencias alcanzó significación estadística. El Grupo de Elaboración de las Directrices opinó que, aunque puede haber una reducción en la notificación de casos en niveles superiores de atención, la detección de la TB puede mejorar si los pacientes pediátricos son atendidos por un médico competente en el primer punto de acceso (como el nivel de atención primaria). Se encontró que la evidencia en general era incierta. Se consideró que el beneficio del aumento en la detección de casos y de un mayor número que inicia el tratamiento de la enfermedad supera la preocupación por un tratamiento excesivo. Por lo tanto, los efectos indeseables de la detección de casos se calificaron como leves. El Grupo de Elaboración de las Directrices analizó los riesgos posibles de la provisión y gestión del TPT a nivel periférico, incluida la falta de detección de eventos adversos asociados con los medicamentos como la hepatotoxicidad y la capacidad insuficiente para manejarlos. Asimismo, puede haber un riesgo de tratar la enfermedad por TB con un ciclo de TPT en lugar de un esquema de tratamiento completo. Todos estos eventos indeseables pueden suceder, pero se consideró que eran raros y no planteaban mayor inquietud. Por lo tanto, los efectos indeseables de la provisión de TPT se calificaron como leves. En general, el Grupo de Elaboración de las Directrices convino que el balance entre los efectos deseables e indeseables probablemente estaba en favor de los servicios descentralizados de TB para la detección de casos y la provisión de TPT a la población infantil y adolescente. El grupo observó que las diferencias del entorno y la disponibilidad de recursos adecuados eran aspectos importantes que debían tenerse en cuenta.
El Grupo de Elaboración de las Directrices opinó que la atención integrada centrada en la familia incluye intervenciones en el hogar para reconocer a los miembros que precisan evaluación de la enfermedad por TB, TPT, apoyo al tratamiento, etc. Se observó una cierta duplicación entre la integración de los servicios de TB en entornos no especializados como los servicios generales de consulta externa o de atención primaria y la descentralización. Con fines del examen de la evidencia, esta separación fue un tanto artificial, pero en la práctica, la descentralización y la integración en la atención primaria pueden darse al mismo tiempo. En general, pese a la falta de evidencia sobre los efectos indeseables y la baja calidad de los datos, el cuadro de expertos convino que hay evidencia de efectos positivos de la atención integrada centrada en la familia. Se comentó que la atención integrada centrada en la familia podría ser un complemento a la norma de atención actual y también a los servicios especializados que no tienen un componente de integración. Se destacó la atención centrada en la familia en el sentido de la participación de la familia como un principio básico de la atención de salud infantil.
El Grupo de Elaboración de las Directrices afirmó que los factores específicos del entorno relacionados con la carga de TB o la organización de los servicios de salud puede afectar la viabilidad, la aceptabilidad y las consideraciones relativas a la equidad. También consideró que los costos iniciales para el sistema de salud, de crear servicios descentralizados e integrados centrados en la familia, pueden ser relativamente altos (infraestructura, recursos humanos, capacitación, equipos, participación de la comunidad), pero que es probable que disminuyan con el transcurso del tiempo, suponiendo que las personas con TB reciben un tratamiento eficaz y se suministra el TPT a nivel periférico, con lo cual disminuye la incidencia de TB. Los servicios descentralizados e integrados centrados en la familia pueden procurar ahorros notables a las familias afectadas. Se consideró que la equidad era un aspecto intersectorial importante que también influye en los costos. El Grupo de Elaboración de las Directrices hizo hincapié en que la aplicación del TPT puede plantear dificultades importantes, con una proporción alta de pérdidas durante el seguimiento en los programas ejecutados en niveles más altos del sistema de salud, teniendo en cuenta que los niños que reúnen los requisitos para recibir el TPT no están enfermos. El grupo convino en que la descentralización y la integración de los servicios pueden aumentar la equidad y mejorar la eficacia del programa y consideró que la rentabilidad está probablemente en favor de los enfoques descentralizados e integrados centrados en la familia, tanto para la búsqueda de casos como para la provisión del TPT.
Si bien el Grupo de Elaboración de las Directrices destacó la importancia de tener en cuenta el posible impacto de la estigmatización al descentralizar a los niveles inferiores los servicios de TB dirigidos a la población infantil y adolescente, también juzgó que es probable que los enfoques descentralizados sean aceptables para las principales partes interesadas. En general, se consideró factible la aplicación de enfoques descentralizados e integrados centrados en la familia, aunque la viabilidad puede variar en función de la infraestructura, el financiamiento disponible y la estructura del PNT, entre otros factores. Sin embargo, es fundamental una inversión adecuada que favorezca la aceptabilidad, la equidad y la viabilidad de los enfoques descentralizados.