El algoritmo 3 permite completar la evaluación de los pacientes con TB-RR o TB-MDR. En sus recomendaciones más recientes (4), la OMS destaca la importancia de realizar PSF antes de comenzar el tratamiento de la TB-MDR con el esquema preferido acortado que contiene bedaquilina y es por vía totalmente oral, sobre todo para los fármacos para los cuales se cuenta con PDRm. En la actualidad, estos medicamentos incluyen la RIF, la INH y las FQ. Además, la OMS subraya la necesidad de ampliar la capacidad de laboratorio para realizar PSF de los fármacos para los cuales existen métodos fenotípicos exactos y reproducibles, como la BDQ, el LZD, la clofazimina (CLF) y el DLM. Como ocurre en toda situación que puede salvar vidas, no se debe impedir el tratamiento de un paciente con TB-DR debido a la falta de resultados completos de la PSF.
BDQ: bedaquilina; CLF: clofazimina; DLM: delamanid; FQ: fluoroquinolona; INH: isoniacida; LPA-SL: prueba con sondas lineales para fármacos de segunda línea; LZD: linezolid; OMS: Organización Mundial de la Salud; PSF: prueba de sensibilidad a los fármacos; PZA: pirazinamida; TB-RR: tuberculosis resistente a la rifampicina; TB: tuberculosis; TB-MDR: tuberculosis multirresistente; TB-MDR/ RR: tuberculosis multirresistente o resistente a la rifampicina.
1 Se debe iniciar sin demora en los pacientes un esquema de TB MDR, de acuerdo con las directrices nacionales y las recomendaciones de la OMS. La opción preferida para los pacientes aptos con TB MDR/RR es un esquema acortado, totalmente oral que contiene bedaquilina, con una duración de 9 a 12 meses.
2 Si las pruebas molecular y fenotípica se realizan en el mismo laboratorio, una muestra puede ser suficiente. Si la prueba se realiza en dos laboratorios, deben obtenerse dos muestras y realizar en forma simultánea las pruebas molecular y fenotípica.
3 La OMS recomienda obtener los resultados de las PSF rápidas a las FQ antes de comenzar el tratamiento, aunque esta prueba no debe retrasar el inicio del tratamiento. En la actualidad, la única prueba molecular rápida para la detección de la resistencia a la FQ es la LPA SL. La precisión diagnóstica es equivalente cuando la LPA SL se realiza directamente en el esputo o a partir de aislados de cultivo. En este grupo de pacientes, la LPA SL puede realizarse en muestras de esputo con baciloscopia positiva o negativa, aunque ocurre una tasa más alta de resultados indeterminados con las muestras con baciloscopia negativa.
4 La PSF fenotípica debe realizarse con cada uno de los fármacos incluidos en esquema de tratamiento, para los cuales existen métodos exactos y reproducibles. Se cuenta con métodos fiables de PSF fenotípicas para BDQ, FQ, CLF, INH, PZA, DLM y LZD. El inicio del tratamiento no debe retrasarse en espera de los resultados de la PSF fenotípica.
5 Para más detalles con respecto a los esquemas individualizados, véanse las directrices unificadas de la OMS del 2019 sobre el tratamiento de la TB farmacorresistente (3).
6 En el caso de TB MDR/RR y resistente a la FQ, se debe obtener una muestra para la PSF fenotípica de fármacos del grupo A y B de la OMS (por ejemplo, PSF para DLM y LZD), si aún no se ha realizado, como se describe en la nota 4.
7 En los entornos con una prevalencia general alta de resistencia a las FQ o en los pacientes considerados con riesgo alto de resistencia a las FQ, se debe derivar una muestra para cultivo y PSF fenotípica a las FQ.
8 Cuando existe presunción de resistencia a un fármaco específico (por ejemplo, BDQ) y la PSF para estos fármacos no está disponible en el país, los laboratorios necesitarán mecanismos de almacenamiento de los aislamientos clínicos y de envío a un laboratorio supranacional de la OMS para realizar la PSF.