Punto de decisión sobre las estrategias encaminadas a promover la adhesión al TPT
¿Qué estrategias deberían adoptar los programas nacionales con el fin de garantizar la adhesión al esquema recetado de todas las personas que inician el TPT??
La adhesión al tratamiento es un comportamiento complejo en el que influyen muchos factores como la motivación personal, las creencias sobre la salud, los riesgos y los beneficios del tratamiento, la comorbilidad, las exigencias simultáneas que entran en conflicto con la toma de medicamentos, el entorno familiar, la complejidad del esquema terapéutico, la toxicidad medicamentosa, la confianza y la relación con el prestador de atención de salud (58). Las estrategias eficaces centradas en la persona, encaminadas a promover la adhesión al TPT, pueden incorporar los siguientes componentes:
- Garantizar la confidencialidad cuando se busca el compromiso de una persona para completar el ciclo, antes de iniciar el TPT.
- Asegurarse de que la persona comprenda el interés de las opciones de esquemas de TPT y la duración exigida para completarlo, a fin de maximizar la protección. Aportar materiales de información en el idioma principal y con el grado de alfabetización que corresponde a la persona interesada.
- Vincular a los familiares o los cuidadores a la educación en salud cuando sea posible. Los niños suelen desplazarse entre los hogares y los establecimientos de salud; puede ser útil incluir a otros miembros del personal del establecimiento y cuidadores en el apoyo a la adhesión.
- Reforzar los mensajes educativos de apoyo en cada contacto durante el tratamiento.
- Brindar información clara con respecto a las reacciones adversas a los medicamentos (“efectos secundarios”) y los factores desencadenantes, sobre cuándo suspender el tratamiento ponerse en contacto con el trabajador de salud.
- Estimular las preguntas esclarecedoras y aportar respuestas claras y sencillas. Proporcionar un número de teléfono en caso de otras dudas o de necesidad de contactar con los servicios de salud para obtener asesoramiento.
- Elaborar un plan de adhesión personal con el apoyo del miembro de la familia, el cuidador o el trabajador de salud, en función del esquema de tratamiento administrado (recuadro 7.1).
Las intervenciones encaminadas a garantizar la adhesión y fomentar la finalización del tratamiento se deben adaptar a las necesidades específicas de los grupos en riesgo y el contexto local. Es necesario reconocer que la protección de un ciclo de TPT depende del grado de adhesión. Sin embargo, la preocupación por una adhesión perfecta no debe convertirse en obstáculo para administrar el TPT. En las directrices de la OMS para el tratamiento de la TB farmacosensible del 2017 se proponen varias intervenciones para apoyar la adhesión que podrían aplicarse al TPT como las tecnologías digitales (74). Asimismo, las prácticas óptimas de atención a los pacientes con TB elaboradas por La Unión indican aspectos del apoyo que pueden reforzar la adhesión al TPT (132). Una revisión sistemática realizada durante la preparación de directrices anteriores de la OMS sobre el TPT aportó resultados no concluyentes acerca de si la observación directa podría mejorar la adhesión y fomentar la finalización del tratamiento, en comparación con el tratamiento autoadministrado (49).
Mensajes de apoyo destinados a mejorar la adhesión y fomentar la finalización del tratamiento
En la aceptación por parte una persona vulnerable de tomar el TPT suelen influir factores como la información suministrada por los consejeros, el personal de enfermería y médico, los farmacéuticos y otros trabajadores de salud. Con el objeto de ayudar a las personas a apreciar plenamente la razón de ser del TPT, se deben explicar los siguientes beneficios:
- El TPT puede evitar que aparezca la enfermedad por TB en el futuro. La TB activa puede dar lugar a un período prolongado de enfermedad grave, daño permanente a los órganos y muerte prematura si no se trata.
- Es de especial importancia que las personas con las siguientes afecciones reciban el TPT a fin de reducir su riesgo de presentar una TB activa:
– las personas con infección reciente por TB, como los contactos de personas con TB, sobre todo los menores de 5 años;
– las personas con infección por el VIH y otras afecciones médicas que menguan la respuesta inmunitaria; y
– las personas que toman medicamentos que pueden reducir su respuesta inmunitaria como los fármacos antagonistas del TNF o los esteroides
- En la actualidad, la OMS recomienda el TPT con nuevos fármacos que acortan la duración del tratamiento a tres meses o menos, en contraste con el tratamiento de la TB que exige tomar al menos cuatro medicamentos, como mínimo durante seis meses
Los prestadores de atención de salud también deben alertar a las personas acerca de los riesgos asociados con el TPT y la probabilidad de que ocurran (capítulo 6). Una persona que recibe TPT debería tener presente lo siguiente:
- El color rojizo o anaranjado de la orina y otros líquidos y secreciones corporales mientras toma un esquema de 3HR, 3HP, 1HP o 4R es una manifestación normal del tratamiento con rifamicina y es inocuo.
- Algunas reacciones adversas frecuentes a los medicamentos son trastornos digestivos, síntomas seudogripales, lesión hepática (hepatotoxicidad) o erupción cutánea.
- Se debe alertar a las personas que reciben TPT sobre:
– Los primeros signos de hepatotoxicidad que incluyen debilidad, fatiga, pérdida de apetito y náuseas persistentes. Cuando se detecta temprano, la hepatotoxicidad es reversible y no deja secuelas permanentes. Los signos tardíos de hepatotoxicidad incluyen dolor en la región hepática, aumento de volumen del hígado (hepatomegalia) e ictericia.
– Los síntomas seudogripales y otros síntomas agudos que aparecen poco después de tomar una dosis de un TPT que contiene rifapentina (con mayor frecuencia con la tercera dosis), erupción cutánea, dolor o adormecimiento de manos y pies.
Si una persona que toma el TPT presenta cualquiera de los síntomas mencionados o una modificación en su estado de salud, debería ponerse en contacto con un prestador de atención sanitaria en busca de asesoramiento y continuar el tratamiento preventivo, solo si el trabajador de salud se lo aconseja
Además, las personas que toman el TPT deben comprender lo siguiente:
- La enfermedad por TB puede aparecer durante el TPT
– Si bien antes de comenzar el TPT usualmente se toman medidas para descartar la TB mediante el tamizaje de los síntomas, las personas que reciben TPT deben estar atentas, ya que la TB puede aparecer mientras reciben el tratamiento.
– Si comienza a tener tos, pérdida de peso inexplicada, fiebre y sudoración nocturna, la persona debe comunicarlo de inmediato al prestador de atención y seguir las investigaciones diagnósticas de la TB. En niños más pequeños se deben vigilar con cuidado otras manifestaciones inespecíficas como la falta de crecimiento, la falta actividad lúdica y la pérdida del apetito, ya que estos pueden ser indicadores tempranos de la TB.
- Durante el TPT puede presentarse un embarazo
– Se debe aconsejar a las mujeres en edad fecunda que usen métodos anticonceptivos de barrera durante el TPT.
– Los datos de seguridad para el uso de esquemas que contienen rifapentina durante el embarazo siguen siendo escasos. Si el embarazo ocurre cuando se recibe 3HP o 1HP, lo mejor sería cambiar de TPT a seis meses de isoniacida diaria.
– Las DFC triples de isoniacida + B6 + cotrimoxazol se pueden usar como TPT en las mujeres con la infección por el VIH durante el embarazo y la lactancia materna, junto con la atención de apoyo y la supervisión.
Posibles obstáculos a la adhesión
Muchos factores influyen en la adhesión de una persona a un esquema de tratamiento recomendado.La falta de adhesión debe reconocerse y abordarse lo antes posible. Los siguientes factores deben considerarse como posibles obstáculos al TPT en los adultos:
- El horario de atención del consultorio está en conflicto con los horarios de la persona.
- Las prioridades simultáneas como el trabajo, la educación, el cuidado de los niños o de personas mayores.
- Los períodos de espera prolongados en los consultorios
- Los costos de las citas al consultorio (el transporte, el tiempo, la pérdida de trabajo)
- La información incorrecta o insuficiente acerca de:
– la infección por TBs
– el esquema de tratamiento o
– la enfermedad por TB
- La estigmatización real o percibida relacionada con la infección, la enfermedad y el tratamiento de la TB.
- Las creencias y las prácticas de salud.
- La convicción de que el TPT es más una molestia que algo útil.
- Las cuestiones relacionadas con el tratamiento:
– afecciones médicas coexistentes;
– uso concomitante de otros medicamentos, convencionales o de otro tipo o de suplementos alimentarios que podrían interferir con la adhesión o con la eficacia de los medicamentos;
– reacciones adversas a los medicamentos asociadas con la medicación y antecedentes personales de reacciones a los medicamentos;
– consumo de alcohol durante la medicación;
– dificultad para recordar la dosis diaria o semanal; y
– prácticas religiosas como el ayuno.
Estrategias para mejorar la adhesión y fomentar la finalización del tratamiento
Con el objeto de aumentar las posibilidades de adhesión y finalización del esquema, es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos cuando se ofrece orientación a las personas que reciben el TPT.
- Averiguar y poner en términos claros la comprensión de la persona acerca de la TB, el TPT y obtener apoyo de miembros de la familia o de pares en una situación similar (“compañero de tratamiento”).
- Explicar la importancia de tomar el tratamiento con un horario fijo en el día o a una hora y un día de la semana (3HP). La hora exacta no importa, pero es más fácil de recordar si se mantiene el mismo horario.
- Explicar la importancia de completar todo el ciclo de tratamiento para lograr una protección óptima contra la TB.
- En el caso de reacciones adversas a los medicamentos, aún leves, destacar la importancia de informar al prestador de atención y solicitar su ayuda. En la mayoría de los casos el tratamiento sintomático será suficiente sin necesidad de suspender o aplazar el TPT.
- La toma de todos los medicamentos juntos, de una vez, sin dividir la dosis en varias horas o unos días. Los comprimidos pueden separarse, si la dosis completa se toma en 30 minutos.
- Usar recordatorios como eventos diarios o semanales para favorecer la toma regular de los medicamentos
– Recordatorios electrónicos en los teléfonos móviles: los mensajes de texto bidireccionales y las llamadas de voz pueden mejorar la comunicación con el cuidador, como en caso de presunción de toxicidad.
– Tomar los medicamentos con una de las comidas o antes de dormir cada noche (diarios) o con las oraciones del domingo, el sábado o el viernes (semanal).
– Hay que tener cuidado con la excesiva dependencia de un programa de televisión o de radio para recordar cuándo tomar una dosis, ya que un programa puede ser reprogramado, trasladado a una franja horaria diferente o puede haber cortes de electricidad.
Opciones de que pueden adoptarse para apoyar la adhesión
- Hacer coincidir la entrega del TPT y el seguimiento con otros servicios de TB y VIH que la persona puede estar recibiendo simultáneamente, incluido el uso de los modelos diferenciados de prestación de servicios y la orientación motivacional por parte de prestadores de atención capacitados.
- Definir la persona adecuada de apoyo al tratamiento como un familiar, un vecino o un colega.
- Obtener información adicional acerca de la persona que recibe el TPT, como los números de contacto en la casa, el trabajo, el teléfono celular y la dirección de correo electrónico, además de los nombres y los datos de contacto de amigos cercanos o familiares que viven en la misma ciudad o el mismo país, con un compromiso claro de confidencialidad por parte de los prestadores de atención. Se debe asesorar detalladamente a la persona que apoya el tratamiento en lo que respecta a la atención y se le debe proporcionar supervisión de apoyo.
- Programar encuentros presenciales con las personas cuyo tratamiento ha sido interrumpido o que a menudo faltan a las citas de reposición de los medicamentos. Las tecnologías digitales de adhesión como los monitores digitales de la medicación (pastilleros dotados con tarjetas SIM) y el tratamiento asistido por video pueden ayudar a garantizar la adhesión cuando las visitas en persona no son viables.
- Proporcionar incentivos que estimulen o motiven a las personas según la aceptabilidad en el contexto del país y la disponibilidad de fondos (por ejemplo, tiempo de uso del celular, cupones para tiendas de comestibles, paquetes de alimentos o suplementos alimenticios). Aunque estos incentivos se usan con frecuencia, no se ha demostrado claramente su vínculo con una mejor adhesión (133).
- Proporcionar elementos que faciliten el cumplimiento de las citas como el reembolso de los costos de transporte y las llamadas telefónicas, según la aceptabilidad en el contexto del país y la disponibilidad de recursos humanos y de fondos.
- Elaborar un plan de adhesión con la persona que recibe el TPT y examinarlo en cada visita. Este plan puede incluir información sobre:
– los factores que motivan a la persona a desear estar libre de TB;
– utilizar las rutinas individuales y familiares de la persona y sus variaciones con el fin de determinar el mejor momento para tomar los medicamentos; ye medicines
– tomar los medicamentos con los alimentos a fin de disminuir las náuseas y los vómitos o en la noche, de tres a cuatro horas después de la cena.
Consideraciones especiales relativas a la adhesión en los niños
Los lactantes y los niños dependen de los cuidadores para la administración de medicamentos y, por consiguiente, los obstáculos que afrontan sus cuidadores adultos pueden contribuir a la omisión de dosis por los niños. Los aspectos expuestos arriba se aplicarían a los cuidadores de los niños y los lactantes que reciben el tratamiento preventivo.
Posibles obstáculos para los niños
- La falta de presentaciones adaptadas a los pacientes pediátricos hace que el medicamento sea más difícil administrar y aumenta las posibilidades de que el niño rehúse el tratamiento con comprimidos triturados.
- La falta de convicción del cuidador sobre la importancia del TPT. Solo cuando tanto el cuidador como el trabajador de salud están comprometidos en la finalización exitosa del TPT, está garantizada la adhesión infantil.
- Factores familiares
– No contar con uno o varios cuidadores apropiados en los miembros de la familia. Dado que los niños pequeños pueden desplazarse en los diferentes hogares de su familia, puede ser necesaria la participación de varios cuidadores (abuelos, familia del padre).
– Falta de conocimientos de los cuidadores.
– Edad y etapa del desarrollo en la cual los niños pueden asumir mayor responsabilidad en la toma de sus propios medicamentos, aunque se mantiene la supervisión de un adulto.
– Modificaciones en la rutina de la familia o el niño (como vacaciones escolares) que perturban el calendario de administración.
Estrategias de gestión y refuerzo de la adhesión infantil
- Explicar e insistir al cuidador y el niño por qué deben tomar el ciclo completo de tratamiento.
- En el caso de las DFC dispersables, en presentaciones pediátricas adecuadas, asegurarse de que los trabajadores de salud pueden explicar y aportar instrucciones claras a los cuidadores con respecto a la forma de disolver la DFC en agua
- Ofrecer un plan de citas de reposición de los medicamentos que sea adecuado para las personas.
- Tomar nota de los factores de riesgo de una adhesión deficiente y tratar de abordarlos: como la gran distancia o el transporte prolongado; los huérfanos (en especial si la madre ha muerto); las reacciones adversas a los medicamentos en el pasado o el cuidador principal que está enfermo.
- Ofrecer directamente a los adolescentes educación y apoyo a la adhesión, sobre todo si tienen la infección por el VIH..
- Con los niños pequeños que rehúsan tomar los medicamentos:
– modificar el tipo alimentos con el fin de disimular mejor el sabor del medicamento o disponer el comprimido triturado en el centro de alimentos sólidos que sean fáciles de deglutir, en lugar de mezclarlo con agua;
– ofrecer una recompensa por haber tomado la medicación completa;
– si un niño vomita dentro de los 30 minutos después de una dosis, asegurarse de que se le administre una nueva dosis; esto significa que las familias reciben unas cuantas dosis extra cada mes (el programa debería estimar la magnitud de estas pérdidas y tenerlas en cuenta en los planes de adquisiciones).
- Preparar un plan de adhesión con el cuidador y pedirle que lo transmita a los demás cuidadores.
- Examinar el plan de adhesión en cada encuentro, sobre todo cuando un nuevo cuidador está presente.
- Examinar los conocimientos y los obstáculos en cada visita. A continuación se presentan ejemplos de las preguntas que deben plantearse.
– ¿Quién es el cuidador principal (padre, abuelo, tía, tío, otro niño)?
– ¿Duerme el niño a veces en el hogar de otro miembro de la familia?
– ¿Sabe el cuidador que el tratamiento es diario (isoniacida, 3HR) o una vez por semana (3HP) durante tres meses?
– ¿Conoce el cuidador la dosis o el número de comprimidos cada vez?
¿Ha recibido el cuidador asesoramiento con respecto a la necesidad de la adhesión, las reacciones adversas a los medicamentos, cuándo buscar la orientación del trabajador de salud y qué hacer cuando el niño vomita después de recibir la medicación (repetición de la dosis)??
