La tuberculosis (TB) afecta a cerca de 10 millones de personas cada año (entre 8,9 y 11,0 millones) y es una de las principales causas de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo. La TB causa alrededor de 1,2 millones de muertes en las personas sin infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH; entre 1,1 y 1,3 millones), además de 208 000 muertes en las personas seropositivas al VIH (entre 177 000 y 242 000). De los diez millones de casos estimados, cerca de 70% son diagnosticados, reciben tratamiento y se notifican a la Organización Mundial de la Salud (OMS), lo cual da lugar a 7,1 millones de notificaciones de TB por parte de los Programas Nacionales de TB (PNT). De los 7,1 millones de personas notificadas en el 2019, 5,9 millones (84%) tenían TB pulmonar (1).
Durante varias décadas, la OMS ha formulado y publicado recomendaciones sobre el tratamiento de la TB. Las recomendaciones más recientes sobre el tratamiento de la TB farmacosensible se definen en las actualizaciones del 2010 y el 2017 de las directrices sobre el tratamiento de la TB farmacosensible y la atención del paciente (véase el anexo). Un tema central de estas directrices fue el esquema de tratamiento de seis meses compuesto por cuatro fármacos de primera línea, a saber, isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, que se recomienda para el tratamiento de la TB farmacosensible. Este esquema es bien conocido y ha sido ampliamente adoptado en todo el mundo durante décadas; con su uso, cerca de 85% de los pacientes alcanza un resultado exitoso del tratamiento. El esquema se basa en estudios fundamentales sobre el tratamiento de la TB realizados por el Medical Research Council del Reino Unido en la segunda mitad del siglo XX. Además de la recomendación sobre el esquema de tratamiento, las actualizaciones del 2010 y el 2017 de las directrices incluyeron una serie de recomendaciones sobre las modalidades y formulaciones usadas en el tratamiento, su frecuencia de administración, las situaciones especiales y la atención al paciente durante el tratamiento. En las directrices unificadas y actualizadas del presente Módulo 4: Tratamiento. Tratamiento de la tuberculosis farmacosensible se reúnen, sin modificaciones, todas las recomendaciones válidas y basadas en la evidencia de las actualizaciones de las directrices del 2010 y el 2017 y se agrega un capítulo nuevo derivado de la ronda más reciente de elaboración de directrices del 2021, con recomendaciones sobre los esquemas de cuatro meses para tratar la TB farmacosensible (TB-DS).
El presente módulo de las directrices unificadas incluye solo recomendaciones relacionadas con el tratamiento, ya que todas las recomendaciones sobre la atención y el apoyo al paciente, tanto en los casos de TB farmacosensible como de TB farmacorresistente (TB-DR), se han fusionado en un módulo especializado titulado Tuberculosis Care and Support.
La actualización de las directrices sobre el tratamiento de la TB-DS es importante en el marco de la Estrategia Fin de la TB (2), en la que se recomienda brindar tratamiento y apoyo al paciente a todas las personas con TB. Esta actualización realizada por la OMS tiene como objetivo utilizar la mejor evidencia disponible con respecto al tratamiento de la TB-DS, con el fin de fundamentar las decisiones sobre políticas adoptadas por los directores de programas nacionales de TB, los responsables de las políticas a nivel nacional y el personal en diversos entornos geográficos, económicos y sociales.
Los objetivos de las directrices actualizadas son los siguientes:
- formular recomendaciones actualizadas basadas en la evidencia nueva que ha surgido en el ámbito del tratamiento de la TB-DS; y
- proporcionar un resumen de las modificaciones introducidas en las nuevas directrices, junto con todas las recomendaciones sobre el tratamiento de la TB-DS formuladas anteriormente por la OMS que continúan siendo válidas.
En la orientación que se brinda en este módulo se proporcionan recomendaciones específicas de la OMS sobre la gestión del tratamiento, la atención y el seguimiento de los pacientes con TB-DS a nivel general. Se proponen recomendaciones formuladas por varios grupos de elaboración de directrices (GED) convocados por la OMS, que utilizan la clasificación de valoración, elaboración y evaluación de recomendaciones (GRADE, por su sigla en inglés) para resumir la evidencia y formular recomendaciones de políticas y observaciones conexas. Las recomendaciones y observaciones en este módulo sobre el tratamiento de la TB-DS son el resultado de las iniciativas de colaboración de profesionales de diversas especialidades con una amplia experiencia en políticas de salud pública, gestión de programas de TB, atención y manejo de pacientes con TB, miembros de comunidades afectadas y sobrevivientes de la TB.
Las recomendaciones que se incluyen en el presente documento forman parte de las directrices unificadas de la OMS sobre la TB y están destinadas en primer lugar a ser utilizadas por los programas nacionales de TB, los organismos de salud pública y otros grupos clave que participan en la planificación, ejecución y seguimiento de las actividades para la gestión programática de la TB-DS.
Estas recomendaciones se elaboraron durante varias reuniones de los GED y luego se unificaron en el presente módulo. La recomendación sobre el uso de los esquemas de cuatro meses se deriva de las reuniones del GED que tuvieron lugar en el 2021. Las demás recomendaciones se han unificado a partir de las reuniones del GED del 2009 y el 2016, como se afirma en la actualización de las directrices del 2010 y el 2017.
Resumen de las recomendaciones de la OMS sobre el tratamiento de la TB farmacosensible
Tratamiento de la TB farmacosensible con el esquema de seis meses
1. Los pacientes nuevos con TB pulmonar deben recibir un esquema que incluya seis meses de rifampicina: 2HRZE/4HR (recomendación firme, evidencia de certeza alta).
2. Cuando sea factible, la frecuencia óptima de administración en pacientes nuevos con TB pulmonar es diaria durante todo el tratamiento (recomendación firme, evidencia de certeza alta).
3. En todos los pacientes con TB pulmonar farmacosensible, no se recomienda la administración tres veces por semana en la fase intensiva ni en la fase de continuación del tratamiento, y la administración diaria sigue siendo la frecuencia posológica recomendada (recomendación condicional, evidencia de certeza muy baja).
4. En el tratamiento de pacientes con TB farmacosensible, se recomienda usar comprimidos con dosis fijas combinadas (DFC), en lugar de las presentaciones de los fármacos por separado (recomendación condicional, evidencia de certeza baja).
5. En pacientes nuevos con TB pulmonar tratados con el esquema que contiene rifampicina durante todo el tratamiento, si se obtiene una baciloscopia de esputo positiva al final de la fase intensiva de tratamiento, no se recomienda prolongar esta fase (recomendación firme, evidencia de certeza alta).
Tratamiento de la TB farmacosensible con esquemas de cuatro meses
6. Los pacientes de 12 años o más con TB pulmonar farmacosensible pueden recibir un esquema de cuatro meses de isoniacida, rifapentina, moxifloxacina y pirazinamida (2HPMZ/2HPM) (recomendación condicional, evidencia de certeza moderada). Recomendación nueva.
7. En la población infantil y adolescente de 3 meses a 16 años con una forma de TB que no sea grave (sin sospecha ni indicios de TB‑RR/MDR), debe usarse un esquema de tratamiento de cuatro meses (2HRZ[E]/2HR) (recomendación firme, evidencia de certeza moderada). Recomendación nueva.
Tratamiento de la TB farmacosensible y tratamiento antirretroviral (TAR) en personas con infección por el VIH
8. Se recomienda que los pacientes con TB e infección por el VIH reciban un tratamiento para la TB cuya duración sea, como mínimo, igual a la del tratamiento diario de los pacientes con TB y sin infección por el VIH (recomendación firme, evidencia de certeza alta).
9. El TAR debe iniciarse cuanto antes en las dos semanas siguientes al inicio del tratamiento de la TB en las personas con infección por el VIH, sea cual fuere la cifra de linfocitos CD4. En la población adulta y adolescente (recomendación firme, evidencia de certeza baja a moderada); en la población infantil y en lactantes (recomendación firme, evidencia de certeza muy baja).
Uso de corticoesteroides adyuvantes en el tratamiento de la meningitis y la pericarditis por TB
10.En pacientes con meningitis por TB, debe usarse un tratamiento adyuvante inicial con corticoesteroides como la dexametasona o la prednisolona, cuya dosis se reduce poco a poco hasta suspenderlo en un plazo de seis a ocho semanas (recomendación firme, evidencia de certeza moderada).
11.En pacientes con pericarditis por TB, se puede usar un tratamiento adyuvante inicial con corticoesteroides (recomendación condicional, evidencia de certeza muy baja).