ReacciónAnexo. Dosis por peso de los medicamentos utilizados en los esquemas terapéuticos para la TB multirresistente, población adulta y pediátricaa
1 v/d: una vez al día; 2 v/d: dos veces al día; 3 v/d: tres veces al día; BPaL, bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacina; cáp.: cápsula; cd: comprimido dispersable; comp.: comprimido; g: gramo; kg, kilogramo; L/M/V: lunes, miércoles y viernes; L/V: lunes y viernes; mg: miligramo; minicáp: minicápsula; ml: mililitro; OMS: Organización Mundial de la Salud; sol:. solución; susp.: suspensión; TB: tuberculosis; TB-DR: TB farmacorresistente; TB-DR: TB multirresistente; TB-RR/MDR: TB resistente a la rifampicina o multirresistente; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
ᵃ La orientación sobre la posología se basa en datos disponibles actualmente y puede revisarse cuando se disponga de datos adicionales. Las dosis las establecieron los grupos de elaboración de las directrices encargados de las directrices de la OMS sobre el tratamiento de la TB-DR (actualizaciones del 2018 y del 2020), el Grupo Mundial de Trabajo de la OMS sobre Farmacocinética y Farmacodinámica (FC/FD) de los medicamentos contra la TB y el grupo de expertos en posología convocado por la OMS en octubre del 2021, como continuación de la reunión del grupo de elaboración de las directrices sobre TB infantil y adolescente en junio del 2021.
Las dosis para pacientes pediátricos y adolescentes jóvenes que pesan <46 kg se revisaron de conformidad con el anexo 6 del Manual operativo de la OMS sobre la tuberculosis. Módulo 5: Manejo de la tuberculosis en la población infantil y adolescente (153), fundamentado en la consulta con un grupo de expertos en posología convocada por la OMS en octubre del 2021 (154). Se basan en las revisiones más recientes y en las mejores prácticas en el tratamiento de la TB-RR/MDR (pediátrica). Para ciertos medicamentos, la posología se basó en los resultados de la modelización farmacocinética sustentada en el principio de escala alométrica y la maduración (155). Debido a las propiedades farmacocinéticas de determinados medicamentos, las dosis propuestas pueden superar los intervalos de mg/kg/día que aquí se indican para lograr concentraciones sanguíneas similares a las que se pretende obtener en una persona adulta media. La orientación para la franja de peso de 3 a <5 kg y para la bedaquilina y el delamanid se basa en datos disponibles actualmente y es posible que se revise cuando se disponga de datos adicionales.
ᵇ Para administrar esta dosis, es necesario disolver los comprimidos destinados a personas adultas triturados o el contenido de la cápsula en 10 ml de agua. El número de mililitros que figura en el cuadro refleja la dosis que se debe administrar. Esto evita el fraccionamiento de las formulaciones sólidas, aunque la biodisponibilidad de los comprimidos destinados a personas adultas triturados y disueltos es incierta (se prefiere el uso de comprimidos dispersables).
ᶜ Se puede utilizar la dosis más alta excepto si hay riesgo de toxicidad; si se prevé una disminución de las concentraciones debido a interacciones farmacocinéticas, malabsorción u otros motivos; o si la cepa tiene baja resistencia al fármaco.
ᵈ Se ha demostrado que los comprimidos de bedaquilina destinados a personas adultas (de 100 mg) triturados y suspendidos en agua son bioequivalentes a los comprimidos ingeridos enteros. Es necesario agitar enérgicamente antes de administrar el comprimido de 100 mg triturado y suspendido en agua.
ᵉ Cuando se utiliza el comprimido de 600 mg y el comprimido dispersable de 150 mg para la administración en la población infantil con un peso de 16 a <24 kg, la dosis en mg/kg será superior a 10-12 mg/kg, y es posible que el personal médico opte por administrar 1,5 comprimidos dispersables o 4 ml del comprimido de 600 mg diluido en 10 ml de agua.
ᶠ Desde el punto de vista técnico, los comprimidos de clofazimina no son dispersables, pero se disuelven lentamente (en unos 5 minutos) en agua (5 ml para los comprimidos de 50 mg y 10 ml para los comprimidos de 100 mg). Se debe agitar la suspensión antes de administrarla. La cápsula de gelatina blanda de 100 mg es difícil de tragar para la población infantil de corta edad y, por lo tanto, se recomienda encarecidamente a los países que pongan a disposición la formulación en comprimidos de 50 mg.
ᵍ En la población infantil con un peso de 3 a <7 kg, las dosis son menores a las que se recomendaban antes. Esto se debe a que las exposiciones relativamente altas se asocian con el riesgo de eventos adversos neuropsiquiátricos, lo que es motivo de especial preocupación cuando se administra la cicloserina con el delamanid.
ʰ Se ha demostrado que los comprimidos de delamanid destinados a personas adultas (de 50 mg) triturados y suspendidos en agua son bioequivalentes a los comprimidos ingeridos enteros.
ᶦ La amikacina y la estreptomicina pueden usarse en personas adultas de 18 años o más, en situaciones en las que no se pueda configurar un esquema eficaz con medicamentos administrados por vía oral, cuando se demuestre la sensibilidad y cuando se tomen medidas adecuadas para hacer el seguimiento de los eventos adversos. Dado el profundo impacto que la pérdida de audición puede tener en la adquisición del lenguaje y la capacidad de aprendizaje en la escuela, el uso de medicamentos inyectables en la población infantil debe ser excepcional y limitarse al tratamiento de último recurso, y se debe proporcionar el tratamiento realizando un seguimiento estricto para detectar cuanto antes la ototoxicidad. Si se utiliza, la dosis diaria basada en el peso es de 15-20 mg/kg para la amikacina y de 20-40 mg/kg para la estreptomicina en la población infantil de 2 años en adelante. Para determinar la dosis para lactantes y menores de 2 años, se debe consultar a un experto en TB-DR pediátrica y utilizar una dosis inferior en mg/kg para compensar la inmadurez de la depuración. Se recomienda la administración concomitante con lidocaína para reducir el dolor en el lugar de la inyección (156).
ʲ Estos medicamentos solo se recomiendan como un fármaco acompañante (amoxicilina-ácido clavulánico) o no se incluyen en los grupos A, B y C, debido a la falta de datos del análisis más reciente sobre los esquemas alargados para la TB-MDR en personas adultas (isoniacida).
Comentarios particulares sobre la administración de los medicamentos utilizados en los esquemas de segunda línea para la TB-MDR en la población infantil:
- Para la administración a lactantes prematuros y de bajo peso al nacer que pesen <3 kg, se debe consultar a un experto en TB-DR pediátrica.
- Para la administración a lactantes que pesen de 3 a <5 kg, se debe consultar a un experto en TB-DR pediátrica siempre que sea posible.
- En lactantes y pacientes pediátricos de corta edad, se prefiere usar comprimidos dispersables aptos para la población pediátrica en lugar de manipular comprimidos para personas adultas o manipular y administrar cápsulas. En su caso, la posología proporcionada se basa en la disolución de la formulación dispersable en 10 ml de agua y la administración del número de mililitros (alícuotas). El número de mililitros que figura en el cuadro refleja la dosis que se debe administrar. La solución disuelta se debe usar de inmediato y se debe desechar la porción restante de los 10 ml.
- Para algunas franjas de peso, la posología se indica tanto para formulaciones dispersables aptas para la población pediátrica como para formulaciones para personas adultas. Si se usan formulaciones para personas adultas, en el cuadro se proporciona la dosis utilizando alícuotas en mililitros y fracciones de comprimidos cuando corresponda (si la fracción es de 0,5 o más). Las alícuotas se refieren al volumen que se debe administrar después de triturar y disolver el comprimido en 10 ml de agua.
Se puede consultar la descripción detallada de cada uno de los medicamentos contra la TB en el anexo 1 en la web [en inglés].