En esta sección se analiza el nuevo esquema corto de 6 meses (o 26 semanas) de tratamiento para la TB-RR/MDR: el esquema de bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacina (BPaLM). Dicho esquema debe ser la opción inicial para todos los pacientes con diagnóstico de TB-RR/MDR que cumplan los criterios de selección. La recomendación en las directrices actualizadas de la OMS del 2022 es la siguiente:
Recomendación 1.1. La OMS sugiere el uso de un esquema de tratamiento de 6 meses compuesto de bedaquilina, pretomanid, linezolid (600 mg) y moxifloxacina (BPaLM) en lugar de esquemas de 9 meses o más (18 meses) en los pacientes con TB- RR/MDR.
(Recomendación condicional, grado muy bajo de certeza en la evidencia)
Observaciones
- Se recomienda firmemente realizar pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas en las personas con TB-RR/MDR; aunque no deben retrasar el inicio del esquema de BPaLM, los resultados de la prueba deben orientar la decisión sobre si se puede mantener la moxifloxacina del esquema o se debe eliminar (en caso de resistencia documentada a las fluoroquinolonas, se iniciaría o se mantendría el esquema de BPaL sin moxifloxacina).
- Esta recomendación es válida para:
- personas con TB-RR/MDR o con TB-RR/MDR y resistencia a las fluoroquinolonas (TB pre-XDR);
- personas con TB pulmonar confirmada y todas las formas de TB extrapulmonar, excepto TB del SNC, osteoarticular y diseminada (miliar);
- población adulta y adolescente a partir de los 14 años de edad;
- todas las personas, independientemente de su estado con respecto a la infección por el VIH;
- pacientes con exposición anterior durante menos de 1 mes a bedaquilina, linezolid, pretomanid o delamanid; cuando la exposición haya sido durante más de 1 mes, los pacientes aún pueden recibir estos esquemas si se ha descartado la resistencia a los medicamentos específicos con esa exposición.
- Esta recomendación no es válida para las mujeres durante el embarazo y la lactancia, por la falta de evidencia sobre la seguridad del pretomanid.
- La dosis recomendada de linezolid es de 600 mg una vez al día, tanto en el esquema de BPaLM como en el de BPaL.2
El esquema de BPaL se investigó por primera vez como parte del estudio Nix-TB. El estudio se realizó en Sudáfrica del 2015 al 2017, y se investigaron la seguridad, la eficacia, la tolerabilidad y las propiedades farmacocinéticas de un esquema de 26 semanas con BPaL para la TB-RR/MDR y la TB-RR/MDR que era resistente a cualquiera de las fluoroquinolonas y a cualquiera de los medicamentos inyectables de segunda línea, o para los pacientes con TB-MDR que eran intolerantes o que no habían respondido al tratamiento anterior para la TB-MDR. En el 2019, la OMS convocó a un grupo de elaboración de directrices que recomendó el uso del esquema de BPaL en condiciones de investigación operativa para el tratamiento de pacientes con TB-MDR con resistencia a las fluoroquinolonas y exposición durante menos de 2 semanas a bedaquilina y linezolid.
Desde la publicación de esas directrices, otros dos estudios (los ensayos TB-PRACTECAL y ZeNix) han confirmado la eficacia y seguridad de los esquemas de BPaL y los que contienen BPaL para un grupo más amplio de pacientes con TB-DR. En consecuencia, entre febrero y marzo del 2022, la OMS convocó nuevamente a un grupo de elaboración de directrices para considerar las nuevas recomendaciones para el tratamiento de la TB-RR/MDR.
El estudio Nix-TB fue un estudio de intervención sin enmascaramiento, no comparativo y de un solo grupo realizado en Sudáfrica con 108 participantes, en el que se investigó el esquema de BPaL con dosis altas de linezolid (1200 mg diarios). El estudio ZeNix fue un ensayo comparativo aleatorizado, con enmascaramiento parcial, de 181 pacientes, realizado en Federación de Rusia, Georgia, República de Moldova y Sudáfrica, en el que se investigaron cuatro grupos diferentes con el esquema de BPaL de 26 semanas con diferentes dosis y duraciones de linezolid (1200 mg o 600 mg y 9 o 26 semanas). Los dos estudios fueron realizados por la Alianza Mundial para el Desarrollo de Medicamentos contra la Tuberculosis. TB-PRACTECAL fue un ensayo clínico aleatorizado de fase II y III, sin enmascaramiento, con 419 pacientes, en el que se investigaron tres esquemas diferentes de 24 semanas que contenían un esquema de base de BPaL en comparación con el tratamiento de referencia aprobado localmente, basado en las recomendaciones de la OMS vigentes al momento del estudio. Fue realizado por Médicos Sin Fronteras y la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres en Bielorrusia, Sudáfrica y Uzbekistán.
En estos ensayos se investigó un total de ocho esquemas que contenían BPaL:
- estudio Nix-TB: BPaL durante 26 semanas, con 1200 mg de linezolid a lo largo de todo el tratamiento;
- ensayo ZeNix: BPaL durante 26 semanas, con 1200 mg de linezolid a lo largo de todo el tratamiento;
- ensayo ZeNix: BPaL durante 26 semanas, con 1200 mg de linezolid durante 9 semanas;
- ensayo ZeNix: BPaL durante 26 semanas, con 600 mg de linezolid a lo largo de todo el tratamiento;
- ensayo ZeNix: BPaL durante 26 semanas, con 600 mg de linezolid durante 9 semanas;
- TB-PRACTECAL: BPaL durante 24 semanas, con 600 mg de linezolid durante 16 semanas seguidos de 300 mg durante 8 semanas;
- TB-PRACTECAL: BPaL con moxifloxacina (BPaLM) durante 24 semanas, con 600 mg de linezolid durante 16 semanas seguidos de 300 mg durante 8 semanas; y
- TB-PRACTECAL: BPaL con clofazimina (BPaLC) durante 24 semanas, con 600 mg de linezolid durante 16 semanas seguidos de 300 mg durante 8 semanas.
En las directrices del 2022, el grupo de elaboración de las directrices tomó en cuenta las comparaciones entre cada uno de los ocho esquemas. Además, se hizo una comparación con el tratamiento de referencia de TB-PRACTECAL y con otras tres cohortes tratadas con esquemas totalmente orales para la TB-RR/MDR:
- una cohorte sudafricana en el 2019 que recibió un esquema que contenía bedaquilina, linezolid y fluoroquinolona durante 9 meses (4244 pacientes);
- una cohorte sudafricana en el 2017 que recibió un esquema que contenía bedaquilina y fluoroquinolona durante 9 meses (880 pacientes); y
- una cohorte externa, de pacientes de diferentes países con TB-RR/MDR, tratados con esquemas que contenían bedaquilina durante 18 a 24 meses (850 pacientes).
Al final del tratamiento, se logró un resultado exitoso en más del 80% de los participantes con los ocho esquemas bajo investigación, y en el 89% en el grupo con BPaLM de TB-PRACTECAL. Las tasas de éxito con los esquemas terapéuticos de referencia fueron del 52% en TB-PRACTECAL, del 66% en la cohorte de Sudáfrica del 2019, del 69% en la cohorte de Sudáfrica del 2017 y del 75% en la cohorte multinacional. Sobre la base de los datos programáticos, se notifican a la OMS tasas de éxito del tratamiento para la TB-RR/MDR del 59% a nivel mundial (20).
2 Las dosis de los demás medicamentos figuran en el cuadro 4.1.