La vacuna BCG se utiliza ampliamente en todo el mundo: cada año se vacuna a unos 100 millones de recién nacidos. Solo ocasionalmente se notifican eventos adversos graves. En lo que respecta a algunos eventos adversos (por ejemplo, la enfermedad diseminada por el BCG), el diagnóstico puede depender del cultivo de la M. bovis var. BCG para distinguirlo de otras formas de enfermedad por micobacterias (33). Es importante reconocer que se obtiene un resultado positivo cuando la M. bovis var. BCG se analiza con las pruebas Xpert® MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, Estados Unidos de América) o Xpert® Ultra (véase el capítulo 4). Debe considerarse como la causa probable de una masa de ganglios linfáticos hiliares (con resultados positivos en la prueba Xpert®) en el mismo lado de la vacunación con la BCG en un niño que haya recibido recientemente la BCG y que, por lo demás, esté bien desde el punto de vista clínico.
Eventos adversos leves
Tras la administración de la vacuna BCG, casi todos los niños presentan una reacción en el lugar de la inyección caracterizada por una pápula, que puede ser roja, dolorosa a la palpación e indurada. La pápula comienza a desarrollarse dos semanas después o más desde la vacunación y puede progresar hasta convertirse en una úlcera, que se cura al cabo de dos a cinco meses dejando una cicatriz superficial. También se puede producir una inflamación de los ganglios linfáticos regionales en el mismo sitio que el de la inyección (generalmente axilares, pero también cervicales o supraclaviculares).
Los ganglios linfáticos afectados siguen siendo pequeños (menos de 1,5 cm) y no se adhieren a la piel suprayacente. Hay que dejar que las úlceras se curen solas y no manipularlas.
Se pueden producir reacciones locales leves a pesar de que la administración intradérmica haya sido correcta. El alcance de la reacción depende de varios factores, como la cepa utilizada en la vacuna, el número de bacilos viables del lote y la variación en la técnica de inyección. No se requiere tratamiento para las reacciones leves en el lugar de la inyección, con o sin linfadenopatía regional leve. Si es necesario, se pueden administrar analgésicos, como el paracetamol.
Eventos adversos graves
Se pueden producir eventos adversos graves tras la administración de la vacuna BCG, aunque son poco frecuentes. Entre los eventos adversos locales graves se encuentran los siguientes:
- reacciones en el lugar de la inyección, como abscesos subcutáneos locales y queloides (tejido cicatricial engrosado);
- lesiones cutáneas distintas a las del lugar de vacunación: las lesiones cutáneas múltiples pueden ser un signo de enfermedad diseminada por el BCG en un huésped inmunodeprimido;
- linfadenitis por el BCG: en las formas graves, los ganglios linfáticos pueden adherirse a la piel suprayacente, con o sin supuración (fluctuación a la palpación o pus en la aspiración, una fístula o un gran ganglio linfático adherido a la piel con lesiones caseosas al hacer la excisión). Suele afectar a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales, pero también pueden verse afectados los ganglios supraclaviculares o cervicales. Se pueden obtener resultados positivos al analizar mediante las pruebas Xpert® MTB/RIF o Xpert® Ultra los aspirados de los ganglios linfáticos.
Entre los eventos adversos sistémicos graves se encuentran la enfermedad diseminada por el BCG, en la que se confirma la presencia de M. bovis var. BCG en una o más zonas anatómicas alejadas del lugar de la inyección y los ganglios linfáticos regionales (34). La enfermedad diseminada por el BCG, o becegeítis sistémica, se asocia a una tasa de mortalidad superior a 70% en los lactantes con infección por el VIH. Su cuadro clínico inicial puede ser muy similar al de la TB, y el diagnóstico únicamente puede confirmarse si se obtienen resultados positivos en un cultivo de micobacterias con identificación de la especie. Se caracteriza por los siguientes signos: emaciación o retraso del crecimiento, anemia, hepatoesplenomegalia, linfadenitis (axilar, cervical), osteomielitis e infiltrados en la radiografía de tórax.
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) es un evento adverso relacionado con la vacuna BCG que se observa en personas inmunodeprimidas que tienen infección por el VIH y comienzan el TAR. Suele desarrollarse en un plazo de tres meses desde la recuperación inmunitaria y se manifiesta por abscesos locales o linfadenitis regionales, generalmente sin diseminación. Se ha demostrado que el inicio temprano del TAR antes de la progresión inmunitaria o clínica de la infección por el VIH reduce sustancialmente el riesgo de adenitis regional del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria debido a la vacuna BCG.
Otros eventos raros son los siguientes: osteítis, osteomielitis, sarcoidosis, lesiones oculares (conjuntivitis, coroiditis, neuritis óptica), eritema nodoso y meningitis (excepcionalmente rara).
Manejo de los eventos adversos graves
En muchos casos, los eventos adversos locales y regionales se resuelven sin intervención, pero el tratamiento puede consistir en antibióticos orales (el BCG es resistente a la pirazinamida y algunas cepas son parcialmente resistentes a la isoniacida), la aspiración con aguja de las masas fluctuantes y la extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos afectados, junto con analgésicos como el paracetamol. En una revisión sistemática realizada en el 2013, no se encontró ninguna evidencia de algún beneficio del uso de antibióticos orales para tratar la enfermedad local o regional inducida por el BCG. En las personas con linfadenopatías que forman abscesos, la aspiración con aguja de los abscesos alivia el dolor (35).
Se debe derivar a los niños con eventos adversos sistémicos para que reciban atención especializada. No existen directrices claras sobre el tratamiento de la enfermedad diseminada por el BCG, pero suele incluir la isoniacida, la rifampicina y el etambutol (con o sin una fluoroquinolona como la levofloxacina) (36). Puede ser necesaria una intervención quirúrgica, dependiendo de la localización (37).
