Observaciones
- El esquema totalmente oral de 9 meses de duración consta de bedaquilina (utilizada durante 6 meses), en combinación con levofloxacina/moxifloxacina, etionamida, etambutol, isoniacida (en dosis altas), pirazinamida y clofazimina (durante 4 meses, con la posibilidad de prolongar la administración a 6 meses si el paciente sigue dando positivo en la baciloscopia de esputo al cabo de 4 meses), seguido de 5 meses de tratamiento con levofloxacina/moxifloxacina, clofazimina, etambutol y pirazinamida. Se puede reemplazar la etionamida por 2 meses de linezolid (600 mg al día).
- En las mujeres durante el embarazo se puede utilizar un esquema de 9 meses que incluya el linezolid en lugar de la etionamida, a diferencia del esquema que incluye la etionamida.
- Esta recomendación se aplica a:
- personas con TB-RR/MDR y sin resistencia a las fluoroquinolonas;
- pacientes sin enfermedad por TB extensa²² ni TB extrapulmonar grave;²³
- pacientes con menos de 1 mes de exposición a bedaquilina, fluoroquinolonas, etionamida, linezolid y clofazimina; cuando la exposición es superior a 1 mes, estos pacientes pueden seguir recibiendo este esquema si se ha descartado la resistencia a los fármacos específicos con dicha exposición;
- todas las personas, con independencia de la presencia de infección por el VIH;
- población pediátrica (y pacientes de otros grupos etarios) sin confirmación bacteriológica de la TB o los patrones de resistencia, pero con una gran probabilidad de tener una TB-RR/MDR (según los signos y síntomas clínicos de TB, junto con antecedentes de contacto con un paciente con TB-RR/MDR confirmada).
Justificación
La justificación de esta recomendación se basa en la evidencia y en las consideraciones que se describen detalladamente en las dos subsecciones siguientes. Los esquemas de 9 meses pueden utilizarse en pacientes que no cumplen los requisitos para los esquemas acortados de 6 meses; además, representan una opción de tratamiento preferida frente a los esquemas alargados. El interés en determinar una duración relativamente menor del tratamiento para los pacientes con formas de TB-DR u otros criterios de selección no compatibles con el esquema de 6 meses ha impulsado las evaluaciones que se presentan en esta sección.
En resumen, se han realizado dos evaluaciones: en la primera se compararon los resultados del esquema de 9 meses con administración de linezolid durante 2 meses con los del esquema idéntico que incluía la administración de etionamida durante 4 meses; en la segunda se compararon los resultados del esquema de 9 meses de linezolid con los esquemas alargados que se configuraron individualmente pero que incluían tanto la bedaquilina como el linezolid junto con otros fármacos, tal y como recomienda la OMS. Los datos sobre la mayoría de los esquemas de 9 meses se obtuvieron de un contexto programático en Sudáfrica.
La primera evaluación mostró niveles similares de éxito del tratamiento (64% frente al 66%), fracaso del tratamiento o recaída (1,1% frente al 1,4%), muerte (20% frente al 21%), pérdida de contacto durante el seguimiento (15% frente al 12%) y amplificación de la farmacorresistencia (0,6% frente al 0%). Se observaron eventos adversos en el 5% de los participantes que recibieron el esquema de 9 meses con linezolid; sin embargo, no fue posible hacer comparaciones porque no se disponía de datos de los participantes que recibieron el esquema de 9 meses con etionamida. La segunda evaluación del esquema de 9 meses en comparación con esquemas alargados también mostró menores niveles de éxito del tratamiento (64% frente a 74%), de fracaso del tratamiento o recaída (1% frente a 3%) o de amplificación de la farmacorresistencia (1% frente a 2%), y mayores niveles de mortalidad (20% frente a 11%) o de pérdida de contacto durante el seguimiento (15% frente a 12%). Se observaron eventos adversos en el 5% de los participantes que recibieron el esquema de 9 meses con linezolid y en los participantes que siguieron esquemas alargados.
Basándose en un examen conjunto de estas dos evaluaciones, se consideró que el esquema de 9 meses con linezolid puede recomendarse como alternativa al esquema de 9 meses con etionamida, y que ambos esquemas pueden utilizarse con preferencia a los esquemas alargados (18 meses) en los pacientes que cumplen los requisitos. Estas evaluaciones se realizaron en el contexto de la evaluación previa durante la reunión del grupo de elaboración de las directrices celebrada en el 2019, que dio lugar a la recomendación condicional del uso del esquema de 9 meses totalmente oral que contiene bedaquilina (41). Los conjuntos de datos de ambos esquemas de 9 meses excluían sistemáticamente a los pacientes con enfermedad por TB extensa y formas graves de TB extrapulmonar; por lo tanto, esta recomendación no se hace extensiva a estos grupos de pacientes.
22 La enfermedad por TB pulmonar extensa (o avanzada) se define como la presencia de enfermedad cavitaria bilateral o daño extenso del parénquima pulmonar en la radiografía de tórax. En los menores de 15 años, la enfermedad avanzada suele definirse por la presencia de cavernas o afección bilateral en la radiografía de tórax.
23 La TB extrapulmonar grave se define como la presencia de TB miliar o meningitis por TB. En los menores de 15 años, las formas extrapulmonares de TB distintas de la linfadenopatía (ganglios linfáticos periféricos o masa mediastínica aislada sin compresión) se consideran graves.