ReacciónEs importante recordar que: 1) las decisiones sobre el modelo de atención en una situación específica no deben tomarse partiendo de la creencia de que solo un modelo permitirá satisfacer las necesidades de todos los pacientes en un entorno concreto, y 2) en algunos entornos puede ser importante permitir que los agentes de salud comunitarios realicen más tareas y tareas de diferentes tipos con el fin de aliviar la escasez de personal y alentar una participación comunitaria más eficaz, de manera que los servicios puedan estar disponibles para todos los pacientes. Por lo tanto, en la práctica, se pueden utilizar varios modelos de atención dependiendo de las necesidades del paciente y los recursos del sistema de atención de salud.
Algunos pacientes pueden necesitar atención hospitalaria (modelo de hospitalización) mientras reciben un tratamiento complejo o cuando reciben cuidados al final de la vida. Esto se debe a que los hospitales desempeñan un papel muy importante en el manejo clínico de la enfermedad por TB grave y la TB-DR, que incluye el tratamiento de las enfermedades concomitantes (como la infección por el VIH o las enfermedades no transmisibles, por ejemplo, diabetes o trastornos graves de salud mental); el tratamiento quirúrgico de algunos pacientes con TB; el tratamiento de las reacciones adversas intensas a los medicamentos (en especial a los medicamentos de segunda línea para la TB); el tratamiento de las complicaciones pulmonares en pacientes con enfermedad por TB grave; el apoyo médico durante los cuidados paliativos y los cuidados terminales, y la atención inicial de pacientes sin hogar, con situaciones familiares difíciles o que viven en zonas remotas donde la atención de la TB es difícil o aún no se dispone de atención para la TB-DR.
Sin embargo, en algunos entornos, depender de un solo modelo de atención hospitalaria puede causar problemas, se enlentece o incluso se hace imposible que todos los pacientes reciban tratamiento, debido a los costos altos de la atención hospitalaria; se crean listas de espera largas de pacientes debido a la falta de camas de hospital; se causa un sufrimiento más prolongado de lo necesario a los pacientes con TB, y se generan costos catastróficos para los pacientes. Debe haber un sistema ambulatorio de apoyo a los pacientes en el momento del alta, incluso en los entornos que se basan principalmente en un modelo hospitalario. Por lo tanto, es necesario integrar la capacidad de proporcionar atención ambulatoria de la TB en cualquier modelo que se utilice.
Al comparar diferentes modelos de tratamiento, deben tenerse en cuenta una serie de aspectos (recuadro 5) y deben respetarse los aspectos éticos. Si bien la atención ambulatoria a menudo es más aceptable para los pacientes desde el punto de vista social y reduce los costos del sistema de salud, la creación de apoyo al tratamiento ambulatorio centrado en la persona plantea un desafío. Requiere acceso a una red de atención primaria de salud, un fuerte apoyo social y una atención basada en la comunidad. Sin embargo, en algunos entornos, el modelo de atención descentralizada basado en la comunidad es la única manera de lograr el acceso universal al tratamiento.
Cualquiera que sea el modelo escogido para proporcionar el tratamiento de la TB, debe participar en la atención un equipo multidisciplinario de prestadores, incluido personal médico, de enfermería, psicología, asistencia social, así como agentes de salud comunitarios o voluntarios. Las funciones y las responsabilidades de cada uno de estos grupos de prestadores variarán según las necesidades y los recursos disponibles en los entornos específicos.
La adhesión al tratamiento de la TB, en especial al tratamiento de la TB-DR, es exigente y, por lo tanto, se deben utilizar medidas de apoyo social y protección social que mejoren la adhesión, cualquiera que sea el modelo escogido (véase la sección 3.1).
El riesgo de transmisión de la TB (con especial preocupación por la TB-DR), cuando no se aplican medidas adecuadas de control de infecciones, se da en todos los modelos de atención, siempre que los resultados de la baciloscopia y el cultivo de esputo del paciente continúen siendo positivos. Sin embargo, el riesgo adquiere una gravedad especial en el modelo hospitalario, donde las consecuencias nocivas de la transmisión podrían ser mayores (los hospitales son lugares muy concurridos, por lo cual es más fácil transmitir la infección a un mayor número de personas, y es probable que estas personas también tengan otras enfermedades graves). Este es un factor fundamental que debe tenerse en cuenta al escoger el modelo de atención para un paciente con TB-DR.
El apoyo al tratamiento centrado en la persona es el método recomendado para administrar tratamiento y apoyar a los pacientes en cada uno de los modelos de atención. Las nuevas formas de brindar tratamiento centrado en la persona incluyen el tratamiento asistido por video, que también se puede considerar en cualquiera de los modelos de atención presentados anteriormente. En otra publicación, se presentan directrices de la OMS más específicas y detalladas sobre cómo aplicar el tratamiento asistido por video y otras tecnologías digitales de seguimiento de la adhesión al tratamiento (25).
