Los esquemas recomendados para el tratamiento de la TB-Hr no se dividen en una fase intensiva y una fase de continuación. Esto simplifica la administración y el seguimiento del tratamiento. El tratamiento se administra diariamente, y debe evitarse la administración intermitente. Hay que considerar las medidas pertinentes para apoyar la adhesión, como el apoyo social y el uso de tecnologías digitales, a fin de promover un resultado favorable del tratamiento (19).
El costo de los medicamentos para configurar un esquema completo de 6(H)RZE con levofloxacina es ligeramente mayor que el costo de un esquema de 2HRZE/4HR empleado para la TB farmacosensible (122). A pesar de ello, el esquema de 6(H)RZE es una intervención asequible y viable, incluso en los entornos de bajos ingresos. El empleo de las combinaciones de dosis fijas simplifica el tratamiento y reduce los costos; en la población infantil se prefiere utilizar formulaciones dispersables de HRZ, etambutol y levofloxacina. Al igual que con el tratamiento de otras formas de TB, los gastos relacionados con la prestación de una atención adecuada (por ejemplo, las pruebas de sensibilidad, el apoyo para la adhesión y el seguimiento clínico) superan por mucho el costo de los medicamentos.
Se ha aprobado una nueva plataforma de diagnóstico para la detección de la TB-Hr: el nuevo cartucho de Xpert® MTB/XDR, que puede detectar la resistencia a la isoniacida en menos de 90 minutos, con la misma rapidez y comodidad que Xpert® MTB/RIF detecta la resistencia a la rifampicina. Las pruebas con sondas lineales de primera línea también detectan la resistencia a la isoniacida, y por lo general se cuenta con la infraestructura necesaria en un establecimiento de nivel provincial o central. El tiempo de procesamiento habitual de una muestra para prueba con sondas lineales es de unos 2 a 3 días, debido a que se trabaja con lotes. La prueba de sensibilidad basada en el cultivo en un medio líquido (tubo indicador de crecimiento de micobacterias) también podría detectar la TB-Hr a nivel de un laboratorio de referencia, pero esto significa un retraso de al menos 10 días para el procesamiento. Las pruebas en medios sólidos son otra opción, pero se necesitan varios meses para obtener resultados; por ello, este método es poco útil para las pruebas del inicio y para dar seguimiento a la respuesta al tratamiento.
Los datos epidemiológicos actuales indican que más de tres cuartas partes de la carga mundial de TB-Hr se presentan en pacientes con TB no tratados anteriormente (“casos nuevos”). Por consiguiente, el antecedente de tratamiento contra la TB no es un indicador fidedigno del riesgo de TB-Hr; la correlación con el tratamiento previo para la TB es más débil que con la TB-MDR. Así pues, es poco probable que reservar las pruebas de sensibilidad a la isoniacida para esos pacientes revele muchos casos de TB-Hr. Hay varios motivos de preocupación sobre la administración de tratamiento empírico para la TB-Hr a los pacientes con TB ya tratados sin realizar pruebas de sensibilidad a fármacos. En primer lugar, un tratamiento así conllevaría la administración innecesaria de fluoroquinolonas y la prolongación del uso de pirazinamida en muchos pacientes. La mayoría de los casos recurrentes no tienen TB-Hr y pueden curarse con un esquema de 2HRZE/4HR. En segundo lugar, a menos que se descarte la resistencia a la rifampicina al inicio, los pacientes con TB-RR/MDR estarían expuestos a un esquema insuficiente, con el riesgo de adquirir resistencia adicional, incluso a las fluoroquinolonas. En tercer lugar, esta conducta desviaría el foco del programa de la realización de pruebas a los pacientes nuevos con TB, que suelen representar la mayor parte de la carga de TB-Hr. Por último, con este método se correría el riesgo de crear una vez más un “esquema de retratamiento”, similar a la situación que prevalecía en muchos entornos hasta hace poco, con el uso indiscriminado del esquema de “categoría 2” de 8 meses, que contenía estreptomicina, en todos los pacientes con TB tratados anteriormente.
En una situación en la que haya un acceso adecuado a las pruebas de sensibilidad, un algoritmo de diagnóstico lógico comenzaría con la prueba Xpert® MTB/RIF como el análisis inicial para todos los pacientes evaluados por presunta TB. En los casos en los que se confirme la TB y no se detecte resistencia a la rifampicina, se procedería a realizar la prueba Xpert® MTB/XDR o la prueba con sondas lineales. Esta última se puede sustituir por el cultivo en medio líquido, pero el retraso adicional para obtener los resultados es una desventaja.