Las cepas del bacilo de la tuberculosis (TB) resistentes a los fármacos contra la TB son más difíciles de tratar que las farmacosensibles, y representan un gran desafío para los pacientes, los trabajadores de salud y los servicios de salud. Además, el avance de la TB farmacorresistente (TB-DR) amenaza el progreso mundial hacia las metas establecidas por la Estrategia Fin de la TB⁴ de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por consiguiente, es fundamental que se sigan elaborando recomendaciones basadas en la evidencia en materia de políticas sobre la atención y el tratamiento de los pacientes con TB-DR, sobre la base de la evidencia más reciente y completa disponible.
En el último decenio, la OMS ha elaborado y emitido recomendaciones en materia de política basadas en la evidencia para la atención y el tratamiento de los pacientes con TB-DR, que se han publicado en diversos documentos (véase el recuadro 1). Recientemente, la OMS ha comenzado a unificar las directrices, en respuesta a las solicitudes de los Estados Miembros, para facilitar la transferencia de políticas a nivel de los países. Las primeras recomendaciones integradas para el manejo y la atención de la TB resistente a la rifampicina o multirresistente (TB-RR/MDR) se publicaron en el 2019 como Directrices unificadas de la OMS sobre el tratamiento de la TB farmacorresistente.⁵ La unificación de las recomendaciones de la OMS sobre la TB y la TB-DR se ha ampliado ahora para describir mejor el recorrido que seguirá un paciente tras su exposición a cepas de M. tuberculosis resistentes, una vez que la infección haya evolucionado hacia un cuadro de enfermedad por TB y que el sistema de salud haya detectado al paciente y lo haya derivado para que reciba tratamiento contra la TB-DR.
En la orientación que se ofrece en este submódulo en el marco de la política de tratamiento de la TB, se presentan recomendaciones específicas de la OMS sobre el manejo general de la atención, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con TB-RR/MDR. En ella se presentan recomendaciones elaboradas por varios grupos de elaboración de directrices convocados por la OMS. Los grupos de elaboración de directrices emplean el método de clasificación de la valoración, elaboración y evaluación de las recomendaciones (conocido como GRADE, por su sigla en inglés) para resumir la evidencia, y formulan recomendaciones en materia de política y observaciones complementarias (secciones 2-7). En este submódulo también se incorporan nuevas recomendaciones, formuladas en febrero y marzo del 2022 (secciones 1 y 2), que están basadas en la nueva evidencia de que disponía la OMS sobre lo siguiente: uso del esquema de bedaquilina, pretomanid,⁶ linezolid y moxifloxacina (BPaLM) para los pacientes con TB-RR/MDR, y uso de esquemas totalmente orales con bedaquilina durante más de 9 meses para los pacientes con TB-RR/MDR. La inclusión de estas dos recomendaciones nuevas en la presente actualización de las directrices unificadas se dio a conocer públicamente mediante una comunicación rápida en mayo del 2022.⁷ Esta comunicación rápida se publicó antes de la actualización de las directrices unificadas de la OMS, para informar a los programas nacionales de tuberculosis (PNT) y a otras partes interesadas sobre los cambios fundamentales en el tratamiento de la TB-DR, y posibilitar la transición y planificación rápidas a nivel de los países.
En líneas generales, este submódulo se centra en las recomendaciones sobre el uso de esquemas de tratamiento eficaces para las personas con TB-DR y, en concreto, en esquemas contra la TB resistente a la isoniacida (TB-Hr), esquemas acortados totalmente orales contra la TB-RR/MDR, esquemas alargados contra la TB-RR/MDR, el seguimiento de la respuesta de los pacientes al tratamiento contra la TB-RR/MDR, el comienzo del tratamiento antirretroviral (TAR) en los pacientes que siguen esquemas de segunda línea contra la TB, y el tratamiento quirúrgico para los pacientes que siguen tratamiento farmacológico contra la TB-MDR. Además, para informar a la comunidad mundial sobre las principales brechas y áreas de investigación que deben abordarse para sustentar la elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia, en este documento se indican las prioridades en materia de investigación que ayudarán a generar conocimientos sobre estándares de salud alcanzables y basados en la evidencia.
En este documento actualizado, las partes interesadas podrán distinguir entre las recomendaciones anteriores que siguen siendo válidas, las que se han actualizado y las nuevas recomendaciones que se han elaborado recientemente sobre la base de estudios adicionales, teniendo en cuenta la gama de beneficios conocidos y posibles daños, los ejercicios de modelización y otros datos para fundamentar el proceso de adopción de decisiones.
Las recomendaciones contenidas en el presente documento son un componente de las directrices unificadas de la OMS sobre la TB y están destinadas principalmente a su uso por parte de los programas nacionales de TB (PNT), los organismos de salud pública y otros interesados clave que participan en la planificación, la ejecución y el seguimiento de las actividades de manejo programático de la TB-DR.
Los métodos utilizados para elaborar y formular las recomendaciones cumplieron con las normas de la OMS para la elaboración de directrices, y se basaron en exámenes actualizados de la evidencia, complementados con información adicional sobre los valores y preferencias, la viabilidad y aceptabilidad, y el costo. Se empleó el método GRADE para calificar la certeza de la estimación del efecto (es decir, la calidad de la evidencia) como alta, moderada, baja o muy baja; también se utilizó para determinar la firmeza de las recomendaciones, calificándolas como firmes o condicionales.
Recomendaciones actuales de la OMS sobre el tratamiento de la TB-DR
Las recomendaciones para el tratamiento de la TB-DR que se presentan en este documento derivan de directrices anteriores de la OMS (recuadro 1) y de un ejercicio reciente de elaboración de directrices de la OMS realizado en febrero y marzo del 2022. Estas recomendaciones sustituyen a las Directrices unificadas de la OMS sobre la tuberculosis. Módulo 4: Tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente, que se publicaron en el 2020.8
Este módulo contiene recomendaciones de políticas sobre esquemas de tratamiento contra la TB-RR/ MDR y la TB-Hr, incluidos los esquemas acortados y alargados totalmente orales contra la TB-RR/ MDR, el seguimiento de los pacientes en tratamiento, la cronología del tratamiento antirretroviral (TAR) en los pacientes con infección por el VIH y TB-RR/MDR, y el tratamiento quirúrgico en los pacientes que reciben tratamiento farmacológico contra la TB-MDR. Las recomendaciones se presentan en el cuadro A, a continuación, y se calificaron como recomendaciones nuevas (cuando se basaban en una revisión de la evidencia nueva) o como recomendaciones ya existentes (cuando no se disponía de evidencia nueva o no se la buscó para la revisión).
Cuadro A. Lista de las recomendaciones de la actualización del 2022, donde “(a)” es una recomendación nueva basada en la revisión de la evidencia nueva y “(b)” es una recomendación ya existente, cuando no se dispuso de evidencia nueva o no se buscó para la revisión.
4 The End TB Strategy Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2015 (https://www.who.int/teams/global tuberculosis programme/the end tb strategy).
5 Directrices unificadas de la OMS sobre el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente (WHO/CDS/TB/2019.7). Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2020 (https://iris.paho.org/handle/10665.2/52261).
6 El pretomanid es una nueva entidad química y forma parte de una clase de compuestos conocidos como nitroimidazo oxacinas, que tienen una actividad importante contra la TB y un mecanismo de acción propio.
7 Comunicación rápida: principales modificaciones del tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente. Washington D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2022 (https://iris.paho.org/handle/10665.2/56438).
8Directrices unificadas de la OMS sobre la tuberculosis. Módulo 4: Tratamiento. Tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2020 (https://iris.paho.org/handle/10665.2/56062).
9 La combinación de imipenem y cilastatina (imipenem-cilastatina) y el meropenem se administran con ácido clavulánico, que solo está disponible en formulaciones en combinación con amoxicilina. La combinación de amoxicilina y ácido clavulánico no se cuenta como un medicamento adicional eficaz contra la TB, y no debe usarse sin administrar concomitantemente imipenem cilastatina o meropenem.
BPaLM: bedaquilina, pretomanid, linezolid (600 mg) y moxifloxacina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; TB-RR/MDR: TB resistente a la rifampicina o multirresistente; TB: tuberculosis; OMS: Organización Mundial de la Salud; TB-XDR: TB extensamente resistente..