ReacciónLa elaboración de las recomendaciones actuales fue posible gracias a la disponibilidad de un conjunto de datos de pacientes individuales con TB-Hr a escala mundial. Al igual que en otros análisis de datos de pacientes individuales que se han realizado en años recientes para fundamentar las directrices de la OMS sobre el tratamiento, el análisis de datos de pacientes individuales sobre la TB-Hr facilitó la comparación entre diferentes grupos de pacientes, algunos ajustes en función de covariables y una mejor interpretación de los resultados (57). Es importante que los investigadores y los programas nacionales sigan contribuyendo con registros de pacientes a la base de datos de pacientes individuales con TB-Hr, a fin de acrecentar su valor como fuente de información para futuras políticas en materia de tratamiento.
Todas las recomendaciones fueron condicionales y se basaron en un grado muy bajo de certeza en las estimaciones del efecto; por lo tanto, es necesario realizar más investigaciones para fundamentar el perfeccionamiento de las políticas con el fin de optimizar el tratamiento de la TB-Hr. El grupo de elaboración de las directrices estableció varias prioridades en materia de investigación, incluidas las siguientes:
- necesidad de ensayos clínicos aleatorizados en los que se evalúen la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de esquemas de tratamiento contra la TB-Hr y para los casos con resistencia adicional a otros fármacos, como el etambutol o la pirazinamida (por ejemplo, multirresistencia);
- investigación para aclarar los posibles beneficios y riesgos del tratamiento con isoniacida en dosis altas;
- estudios de gran calidad sobre cómo optimizar la composición y la duración de los esquemas en la población infantil y adulta, en particular en lo que se refiere a la isoniacida en dosis altas, las fluoroquinolonas y otros fármacos de segunda línea, y de qué manera acortar el tratamiento con pirazinamida;
- estudios de modelización para estimar el número de pacientes que es necesario tratar para el uso empírico de un esquema de tratamiento contra la TB-Hr, con un equilibrio entre los riesgos y los beneficios;
- estudios de gran calidad sobre la prolongación del tratamiento en los pacientes con infección por el VIH;
- estudios de gran calidad en los que se evalúen los esquemas contra la TB extrapulmonar o diseminada;
- viabilidad de desarrollar combinaciones en dosis fijas únicamente para el esquema REZ (integrando o no la levofloxacina);
- seguimiento de la respuesta de los pacientes mediante los genotipos de resistencia a la isoniacida (por ejemplo, las mutaciones de katG en comparación con las de inhA), ya sea en un paciente determinado o en un grupo poblacional;
- costo-eficacia de diferentes métodos para las pruebas de sensibilidad a fármacos, incluidas las pruebas rápidas de detección de la resistencia a la isoniacida y a la rifampicina en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento;
- investigación mediante acción participativa dentro de las comunidades y con otras partes interesadas (por ejemplo, profesionales sobre el terreno y trabajadores de la comunidad) para explorar los factores socioculturales que pueden facilitar la adhesión al tratamiento e influir en los resultados; y
- efecto de la multirresistencia subyacente a las fluoroquinolonas y la isoniacida en los resultados del tratamiento.