Introducción
Se estima que cerca de una cuarta parte de la población mundial tiene la infección por M. tuberculosis (1,2). El riesgo de evolución hacia la tuberculosis (TB) activa después de la infección depende de varios factores, el más importante de los cuales es un debilitamiento del estado inmunitario (3). La gran mayoría de las personas con la infección no manifiestan ningún signo ni síntoma de TB y no son contagiosas, aunque tienen un mayor riesgo de progresión hacia la TB activa y de volverse contagiosas. En promedio, de 5% a 10% de las personas con la infección presentará la TB en el curso de su vida, en u mayor parte durante los primeros cinco años después de la infección inicial (4). Algunos estudios han encontrado que cerca de 75% de las personas que evolucionan hacia la enfermedad activa después de estar en contacto con alguien con TB, lo hacen en el primer año después del diagnóstico de TB del caso inicial y 97% en los primeros dos años (5). Los estudios de tipificación molecular en los entornos de carga baja también han encontrado que la probabilidad de presentar TB activa uno, dos y cinco años después de haber contraído la infección es de 45%, 62% y 83%, respectivamente (6). Por consiguiente, las personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las personas en contacto con pacientes con TB y las que se encuentran en estado de inmunodepresión corren un riesgo alto de contraer la enfermedad por TB y, por lo tanto, constituyen grupos prioritarios para recibir el tratamiento preventivo de la TB (TPT). Lamentablemente, los marcadores biológicos y las pruebas diagnósticas de la infección por TB disponibles en la actualidad no diferencian entre una infección reciente y remota. Los requisitos para recibir el TPT depende de que se haya descartado la TB activa con criterios clínicos y radiológicos en las personas y los grupos que se sabe que corren un riesgo alto de contraerla; las pruebas, cuando están disponibles, son solo una ayuda en la toma de decisiones.
La Estrategia Fin de la TB, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), dio prioridad al TPT en las personas con riesgo alto, como un componente clave del pilar 1. La gestión programática del TPT se inscribe en un marco más amplio de medidas preventivas previstas en los pilares 1 y 2 de esta estrategia, que van desde el tamizaje de la TB, el control de infecciones, la prevención y la atención de la infección por el VIH y otras enfermedades concomitantes, hasta el acceso universal a la atención de salud, la protección social y la mitigación de la pobreza (7). En la Estrategia Fin de la TB se proporcionan indicadores para dar seguimiento al progreso y se fija la meta mundial de lograr una cobertura de 90% con el TPT para el 2025 en las personas con infección por el VIH y los contactos del hogar de los pacientes con TB (8). La gestión programática del TPT se considera también una intervención clave en los países con carga de TB baja, que están tratando de eliminar la enfermedad (9). Aunque los servicios de TPT se están ampliando gradualmente en todo el mundo, el
acceso de las personas en riesgo sigue siendo bajo. En el 2018, los países comunicaron que alrededor de 1,8 millones de personas con infección por el VIH, 350 000 menores de 5 años y cerca de 80 000 niños de 5 años en adelante habían recibido el TPT (10). Por lo tanto, la cobertura de los contactos sigue siendo muy baja y es una prioridad absoluta para cumplir las metas de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas.
En septiembre del 2018, en la primera Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la tuberculosis, los Estados Miembros aprobaron una declaración política en la que se comprometían a diagnosticar y tratar a 40 millones de personas con TB para fines del 2022 y proporcionar el TPT a 30 millones de personas con el fin de protegerlas de la evolución hacia la TB activa durante este período (11). La meta del TPT en la declaración incluye a 6 millones de personas con infección por el VIH, 4 millones de menores de 5 años que son contactos de pacientes con TB y 20 millones de otros contactos del hogar de pacientes con TB. El logro de estas metas implica una ampliación en gran escala de los servicios de TPT, con fortalecimiento de los sistemas de salud y la movilización proporcional de recursos humanos y económicos. En este contexto, es necesario que los ministerios de salud adopten medidas urgentes encaminadas a rediseñar la gestión programática del TPT y movilizar los recursos para apoyar una ampliación rápida del TPT, en consonancia con las directrices más recientes (2020) de la OMS (12). En el cuadro 1.1 se indican las recomendaciones más recientes de la OMS sobre el TPT, que se analizarán a fondo en el presente manual.
En complemento de estas directrices, el presente manual operativo determina los aspectos y las etapas primordiales de la ejecución de la ampliación programática del TPT, y proporciona herramientas de ejecución e instrumentos de trabajo para la adaptación al contexto local, así como indicadores de seguimiento y evaluación de la gestión programática del TPT. Se destacan en el manual los elementos clave que deben tenerse en cuenta en la atención al paciente, la planificación nacional estratégica y la movilización de recursos. Si bien el manual se centra en los entornos con una carga alta de TB e infección por el VIH, los aspectos relacionados con la ejecución se pueden aplicar también a los entornos con carga baja de TB. El manual tiene por objeto orientar a los responsables de formular políticas de los ministerios de salud y otras instituciones, así como a los interesados directos que tienen influencia sobre la salud, incluidos los gerentes de programas de TB y VIH a escala distrital, subnacional y nacional, los trabajadores de salud y el personal de los organismos de desarrollo y técnicos, las organizaciones no gubernamentales (ONG), además de la sociedad civil y las organizaciones comunitarias que participan en el apoyo a los servicios de TPT.
Modelo de la continuidad asistencial
La gestión programática del TPT ha sido durante mucho tiempo una intervención de baja prioridad en los programas nacionales debido a otras prioridades importantes concurrentes. Sin embargo, dado que los Estados Miembros se comprometieron a adoptar medidas urgentes para poner fin a la epidemia de la TB (11), es importante hacer inversiones considerables destinadas a fortalecer los sistemas de salud y adoptar un enfoque integral de “continuidad asistencial” para ampliar la gestión programática del TPT (13). Los esfuerzos de promoción de la causa a diferentes niveles son sumamente importantes en el proceso y en el presente manual se han incluido algunos mensajes clave (véase el anexo 1; que incluye un folleto informativo elaborado por la Región del Sureste Asiático de la OMS y la Coalición Mundial de Activistas de la TB, publicado en mayo del 2020). Es importante garantizar que se detecte sistemáticamente a todas las personas que corren el mayor riesgo de contraer la TB y se les ofrezca acceso a un ciclo completo de TPT, con el fin de mejorar su salud y reducir la
transmisión persistente de la enfermedad. Esto plantea un reto, ya que las pérdidas en la secuencia asistencial antes de iniciar el TPT son importantes, incluso superiores a las pérdidas por incumplimiento del tratamiento después de haberlo iniciado. En una revisión sistemática y un metanálisis realizados en el 2015 se encontró que los pasos en la secuencia asistencial que se asociaban con las mayores pérdidas eran: las pruebas iniciales de las personas que deben someterse al tamizaje, la compleción de la evaluación médica si la prueba es positiva, la propuesta de tratamiento por parte del prestador de atención y la finalización del tratamiento, una vez que se ha comenzado. En general, de las personas que reunían los requisitos para recibir el TPT, menos de 20% completaron plenamente la secuencia asistencial (14). Cabe señalar que estos datos provenían de estudios de investigación realizados en países desarrollados y que, teóricamente, las pérdidas en condiciones programáticas en los entornos con recursos limitados son aún más altas. Es necesario que los programas nacionales y otros interesados directos desplieguen esfuerzos concertados con el objeto de reforzar el acceso a los servicios por parte de los grupos de población destinatarios recomendados (14).
La ejecución programática y la ampliación de los servicios de TPT exigen fortalecer cada elemento de la secuencia asistencial que comienza con la definición de la población destinataria hasta la provisión del tratamiento preventivo (figura 1.1). En los anexos 2, 3 y 4 se sugieren estructuras nacionales destinadas a coordinar las actividades, se presentan consideraciones relativas a la determinación de costos en la preparación de resupuestos, así como asesoramiento técnico para la gestión programática del TPT. Los servicios de TPT se deben integrar a las iniciativas de búsqueda de casos de TB en los grupos destinatarios. Los pacientes con presunción de TB en los grupos destinatarios se deben someter a pruebas diagnósticas de la TB con métodos moleculares rápidos y recibir tratamiento contra la TB en caso de resultado positivo. Una vez que se descarta la TB activa, se debería investigar la infección por TB y administrar el TPT a la persona (véase también el algoritmo en la figura 4.1). La mejor retención y derivación de las personas evaluadas por TB, el reconocimiento de aquellas que
cumplen los requisitos para recibir el TPT y la organización de servicios más accesibles y adaptados a las necesidades de las personas garantizarán que una proporción importante de personas con infección por TB inicien el TPT y lo completen, reduciendo así el reservorio de infección, a partir del cual surge la enfermedad (15). El presente manual se organiza en torno a la secuencia asistencial y destaca los elementos que requieren priorización programática e inversión en cada etapa.
En cada etapa de la secuencia de atención, los programas nacionales y los interesados directos deberían: dar prioridad a la adopción de una política nacional pertinente que facilite la ejecución; asignar inversiones que fortalezcan los sistemas de salud y refuercen los recursos humanos; fortalecer la capacidad de los prestadores de atención; promover una ampliación rápida de la aplicación de los medios diagnósticos más recientes y los esquemas de TPT acortados; generar demanda de servicios; reforzar la supervisión y el seguimiento; y establecer mecanismos de evaluación permanente y ajustes de los programas, con el objeto de lograr una cobertura nacional de los servicios de TPT en todos los grupos poblacionales en riesgo (figura 1.2).
En este documento se indican los puntos de decisión clave sobre las consideraciones en materia de políticas, requisitos del sistema de salud y las esferas que precisan inversiones adicionales en cada etapa de la secuencia asistencial. También se incluye un conjunto de indicadores estandarizados de seguimiento y evaluación de los servicios de TPT, junto con las variables de datos recomendadas que debe captar el sistema nacional de información para la gestión de la salud, de preferencia usando herramientas informáticas que reduzcan al mínimo la carga de la presentación de informes a los trabajadores de salud. Las consideraciones propuestas en materia de políticas son conformes a las directrices más recientes de la OMS (cuadro 1.1). El objetivo general es respaldar los esfuerzos de los países para alcanzar sus contribuciones individuales a las metas mundiales en materia de TPT.
Punto clave: El logro de las metas de la Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas de proporcionar TPT como mínimo a 30 millones de personas del 2018 al 2022 exige esfuerzos colectivos e inversiones por parte de los gobiernos, los donantes y otros interesados directos con el fin de fortalecer el sistema de salud a lo largo de la secuencia asistencial de la TB, aumentar la concientización de los prestadores de atención y la comunidad sobre la importancia del TPT, y garantizar el acceso rápido a las herramientas más recientes de detección de la infección por TB y a los esquemas acortados de TPT.
