La población infantil y adolescente presenta eventos adversos de los medicamentos para la TB con mucha menos frecuencia que la población adulta (6). El evento adverso más importante es la toxicidad hepática (hepatotoxicidad), que pueden causar la isoniacida, la rifampicina o la pirazinamida. No es necesario controlar sistemáticamente las concentraciones séricas de las enzimas hepáticas, ya que una elevación leve (menos de cinco veces por encima de límite superior de la normalidad) sin síntomas clínicos no es una indicación para interrumpir el tratamiento de la TB (106).
Sin embargo, los siguientes síntomas deben llevar a los médicos a realizar sin demora pruebas funcionales hepáticas (que incluyan, como mínimo, la aspartato-aminotransferasa [AST], la alaninaaminotransferasa [ALT] y la bilirrubina total), y se deben suspender todos los medicamentos potencialmente hepatotóxicos (p. ej., isoniacida, rifampicina, pirazinamida, cotrimoxazol) hasta que se obtengan los resultados:
- dolor hepático a la palpación;
- hepatomegalia;
- náuseas persistentes, vómitos o pérdida de apetito;
- ictericia.
Si las concentraciones séricas de las enzimas hepáticas (ALT, AST) se encuentran más de cinco veces por encima del límite superior de la normalidad, o más de tres veces por encima del límite superior de la normalidad con síntomas de hepatitis, se deben suspender los medicamentos hepatotóxicos mientras se vigilan las enzimas hepáticas. Se debe hacer un tamizaje completo de otras causas de hepatitis y derivar al niño o adolescente a un especialista con experiencia en el manejo de la hepatotoxicidad inducida por fármacos para su manejo posterior. En muchos casos, será necesaria la hospitalización para el seguimiento y manejo estrechos, ya que las pruebas funcionales hepáticas deberán realizarse regularmente tras cada ajuste del esquema de tratamiento (106).
En general, una vez que la función hepática se ha normalizado (concentraciones de ALT y bilirrubina total menos de dos veces por encima del límite superior de la normalidad), se puede reintroducir primero el etambutol y la rifampicina, y repetir las pruebas funcionales hepáticas al cabo de tres a siete días. Si no empeoran los resultados de estas pruebas, se puede reanudar la administración de la isoniacida y repetir las pruebas al cabo de otros tres a siete días. Si los resultados de las funcionales hepáticas son estables, se puede continuar con la isoniacida, la rifampicina y el etambutol. No se debe reintroducir la pirazinamida. Sin pirazinamida, el tratamiento con isoniacida, rifampicina y etambutol debe administrarse durante nueve meses.
Si los resultados de las pruebas funcionales hepáticas empeoran al reintroducir la rifampicina, es necesario considerar un esquema que no afecte al hígado, en consulta con un experto en TB en la población infantil y adolescente. Si se produce una hepatotoxicidad grave en la fase de continuación, mientras se administran la isoniacida y la rifampicina, está indicado consultar a un experto en TB en la población infantil y adolescente, a menos que el paciente haya recibido más de 80% de todas las dosis, en cuyo caso la suspensión del tratamiento puede ser la opción más adecuada (106).
En el caso de las formas graves de TB que requieran la continuación del tratamiento, se puede introducir un esquema que no afecte al hígado con medicamentos que no sean hepatotóxicos (p. ej., una combinación de etambutol, cicloserina, linezolid y una fluoroquinolona). Esto debe hacerse únicamente en consulta con un experto en el manejo de la TB‑DR en la población infantil y adolescente.