La elección del esquema de TPT depende de la edad del niño, el estado respecto a la infección por el VIH y la situación respecto al TAR, y la disponibilidad y asequibilidad de formulaciones adecuadas (aptas para la población pediátrica).¹⁴ En la población infantil y adolescente con infección por el VIH y que recibe TAR, los esquemas que contienen rifampicina y rifapentina deben prescribirse con precaución, debido a las posibles interacciones farmacológicas (véanse la sección 7.1 y los cuadro 7.2 y cuadro 7.3). En el cuadro 3.1 se resumen las opciones para los distintos grupos destinatarios y grupos etarios. Obsérvese que, aunque el esquema de 4R es una opción, no existe una formulación pediátrica adecuada, por lo que no se incluye este esquema.
Cuadro 3.1. Opciones de tratamiento preventivo de la TB
1HP: un mes de administración diaria de isoniacida y rifapentina; 3HP: tres meses de administración semanal de isoniacida y rifapentina; 3HR: tres meses de administración diaria de isoniacida y rifampicina; 6H: seis meses de administración diaria de isoniacida; DTG: dolutegravir; EFV: efavirenz; DFC: dosis fijas combinadas; RAL: raltegravir; TDF: fumarato de disoproxilo de tenofovir.
a Comprimido dispersable de DFC: 50 mg de isoniacida y 75 mg de rifampicina.
b Report of the meeting to review the Paediatric Antituberculosis Drug Optimization priority list. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240022157).
c El comprimido de 150 mg de rifapentina (ranurado y dispersable) está incluido en la 21.ª Invitación a los fabricantes de medicamentos contra la tuberculosis para que presenten una manifestación de interés para la evaluación de productos a la Unidad de Precalificación de la OMS (https://extranet.who.int/pqweb/sites/default/files/documents/EOI_TB_v21_29June2021.pdf)
Los lactantes y los niños de corta edad menores de 5 años son especialmente vulnerables debido al mayor riesgo de que la enfermedad por TB evolucione y se desarrollen formas graves de TB, como la meningitis por TB y la TB diseminada. Además, a menudo es difícil confirmar el diagnóstico de la enfermedad por TB, dado su carácter paucibacilar (63, 64). Por lo tanto, es importante evitar la TB pediátrica mediante la provisión de TPT.
Para el TPT en la población infantil, el esquema de 3HR es una alternativa que se tolera mejor y es más breve y adecuada para esta población que los esquemas de 6H o de 9H, ya que existen formulaciones de DFC en comprimidos dispersables para la población infantil de corta edad. En un estudio realizado en cuatro países africanos en contactos pediátricos de casos de TB y que empezaron el tratamiento con el esquema de 3HR, se evidenciaron tasas altas de aceptación y finalización del tratamiento, así como tasas bajas de eventos adversos leves (65).
Dado que se carece de datos sobre la dosis adecuada de rifapentina para los niños más pequeños, a corto plazo los programas nacionales podrían considerar la ampliación del esquema de 3HR para el TPT en la población infantil de todas las edades (66). Los que pesan menos de 25 kg, incluidos los menores de 2 años, pueden recibir la misma formulación que se usa para la fase de continuación del tratamiento de la TB (2 DFC: 50 mg de isoniacida y 75 mg de rifampicina). La población infantil con un peso superior a 25 kg puede recibir el esquema de 3HP (si se extiende a los adultos) o el esquema de 3HR utilizando DFC de rifampicina e isoniacida para adultos. La DFC de rifampicina e isoniacida adaptada a la población pediátrica tiene la ventaja añadida de que ya se encuentra en la cadena de suministro nacional para la fase de continuación del tratamiento de la TB para la población infantil con un peso inferior a 25 kg.
En la población infantil con infección por el VIH que recibe TAR con lopinavir/ritonavir (LPV/r), dolutegravir (DTG) o nevirapina (NVP), el esquema de administración de isoniacida durante seis meses (6H) sigue siendo la opción más adecuada, ya que se están llevando a cabo en este grupo de población estudios de farmacocinética y seguridad sobre esquemas de TPT que incluyen la rifapentina. Debido a las probables interacciones farmacológicas, es necesario vigilar debidamente los signos de hepatitis inducida por la isoniacida.
A medio y largo plazo, el esquema de 3HP (o de 1HP) puede convertirse en el esquema preferido en todas las edades, independientemente de la ausencia o presencia de infección por el VIH, siempre que haya evidencia sobre una dosis adecuada para los menores de 2 años, se determinen la seguridad y la tolerabilidad, y una vez que se disponga de una formulación dispersable de rifapentina.
La administración una vez por semana, la menor duración del tratamiento y las mayores tasas de finalización del tratamiento con el esquema de 3HP probablemente harán que sea más costoefectivo a largo plazo.
El grupo de expertos en optimización de medicamentos pediátricos contra la TB dio prioridad a una formulación de rifapentina independiente en comprimidos dispersables ranurados, ya que ofrecerá la mayor flexibilidad para el uso de la rifapentina para el TPT y para un posible tratamiento de primera línea de la TB en el futuro (66).
14 Para conocer las formulaciones disponibles y los costos, véase el catálogo de medicamentos del Servicio Farmacéutico Mundial de la Alianza Alto a la TB (http://www.stoptb.org/assets/documents/gdf/drugsupply/GDFMedicinesCatalog.pdf).