¿Qué es la prueba cutánea de la tuberculina (139)?
La prueba cutánea de la tuberculina (PT), introducida por primera vez en 1908, sigue siendo la prueba diagnóstica de la infección por TB más utilizada en el mundo, dado su bajo costo y la viabilidad de su aplicación en los entornos de recursos bajos. No se necesita equipo o procedimientos de laboratorio complejos ni técnicos muy capacitados, aunque se requiere competencia para la administración correcta por vía intradérmica del derivado proteico purificado de la tuberculina (PPD). La inyección intradérmica de la tuberculina causa una reacción de hipersensibilidad retardada si la persona tiene una infección por TB. Los linfocitos T en estas personas están sensibilizados debido a una infección anterior por M. tuberculosis y la tuberculina provoca el reclutamiento de estas células inmunitarias al punto de la reacción cutánea, lo que causa una reacción inflamatoria local. El personal de enfermería y otros trabajadores de salud con la formación y las aptitudes correctas pueden realizar la PT y leer el resultado. También deberían ser capaces de explicar a las personas que se someten a la prueba, lo que implica el resultado de la misma en su caso específico.
¿Cómo se administra la PT?
La administración de la PT debe estandarizarse en cada país utilizando 5 unidades de derivado proteico purificado de tuberculina (PPD-S) o 2 U de PPD RT23, que generan reacciones equivalentes en las personas con la infección por M. tuberculosis. Para la estandarización de las lecturas y la interpretación de los resultados se utilizan más ampliamente 5 U de PPD RT23.
La tuberculina debería inyectarse estrictamente por vía intradérmica en la superficie interna del antebrazo. Cuando la inyección se realiza de manera correcta, aparece una roncha circunscrita (6-10 mm). Si la administración es incorrecta, se puede dar de inmediato otra dosis de prueba en un punto por lo menos a 5 cm (2 pulgadas) de distancia de la inyección inicial. Se debe incluir una nota en la historia clínica indicando el sitio elegido para la segunda prueba. Después de administrar la prueba, es de suma importancia asegurarse de que la persona regrese para la lectura de la misma en 48 a 72 horas. Se dan instrucciones para que la persona mantenga el punto de la prueba limpio, sin cubrir y que no rasque ni frote la zona.
¿Cuáles son los pasos de la PT?
1. Preparativos y administración de la prueba
– Asesore a la persona sobre la prueba y explique la necesidad de regresar en 48-72 horas para leer el resultado.
– El punto de inyección ideal es la cara palmar del antebrazo izquierdo, a 5-10 cm de la articulación del codo, en un punto sin márgenes de músculo, vello, venas, tatuajes, heridas ni cicatrices. La zona debe limpiarse con agua y jabón si está visiblemente sucia. También se pueden usar otros sitios (como el antebrazo derecho, ambos lados del tórax y la espalda) si hay lesiones, heridas, cicatrices grandes, vendajes, yesos quirúrgicos, un tatuaje de todo el antebrazo izquierdo o una amputación.
– Los viales de tuberculina son envases de dosis múltiples (10 dosis o 50 dosis). Los viales deben almacenarse a 2 °C-8 °C protegidos de la luz solar directa. El vial puede usarse hasta un mes después de abrirlo y debe desecharse si el líquido cambia de color o después de 30 días.
– Use una jeringuilla graduada de 1ml o una jeringuilla de tuberculina que puede dispensar con precisión 0,1 ml de solución, utilizando una aguja de un cuarto a media pulgada, calibre 27. Extraiga 0,1 ml de tuberculina (5 unidades) o lo que precisen las instrucciones del fabricante y expulse el aire y el exceso de gotas.
– La tuberculina puede inyectarse hasta 20 minutos después de haber cargado la jeringa.
– Después de limpiar suavemente del sitio con un hisopo impregnado de alcohol, estire entre el pulgar y el índice la zona de la piel seleccionada, inserte la aguja lentamente con el bisel dirigido hacia arriba, en un ángulo de 5 a 15 grados, avance la aguja a través de la epidermis unos 3 mm de manera que todo el bisel esté cubierto y sea visible justo debajo de la piel. Suelte la piel estirada, inyecte la tuberculina lentamente y verifique si hay fugas. Si no hay fugas, continúe la inyección lenta hasta haber administrado la solución completa de 0,1 ml y retire la aguja rápidamente. Si aparece una gota de sangre, seque suavemente el sitio de inyección con un desinfectante a base de alcohol sin apretar la tuberculina.
– La inyección correcta dará lugar a una pápula pálida de 6-10 mm de diámetro. Si su diámetro es inferior a 6 mm es necesario repetir la prueba.
2. Lectura de la PT
– La prueba debe leerse entre 48 y 72 horas (NO antes de 48 horas ni después de 72 horas).
– La lectura debe realizarse con buena luz, el antebrazo con flexión ligera del codo. Valorar la presencia de induración (zona palpable, levantada, endurecida o edema), comenzando con la inspección y luego la palpación con movimientos ligeros y suaves. Palpe con las yemas de los dedos la superficie del antebrazo en las cuatro direcciones con el fin de precisar los márgenes o bordes de la induración. Con las yemas de los dedos como guía, marque ligeramente los bordes más distantes de la induración con una línea fina o un punto. Si los márgenes de la induración son irregulares, marque y mida el diámetro mayor.
– El diámetro de la induración se mide sobre el antebrazo, desde el lado del pulgar del brazo hacia el lado del meñique. Con una regla plástica, se coloca la línea cero de la regla por dentro del borde de la línea fina o el punto marcado y se mide la distancia hasta el punto o extremo interno de la línea fina. Si la medición se encuentra entre dos divisiones de la escala milimétrica, registre la división inferior.
– No mida el enrojecimiento o la magulladura.
– Otro método de lectura es el del bolígrafo (140). Trace una línea con el bolígrafo sobre el eje transversal del antebrazo, comenzando a 1 o 2 cm de distancia de la reacción cutánea visible y desplazándose lentamente hacia su centro, ejerza una presión moderada sobre la piel. El punto donde el bolígrafo encuentra resistencia al desplazamiento determina el límite externo de la induración. Marque ligeramente con una línea fina o un punto los bordes más distantes de la induración a través del antebrazo y use una regla para medir el diámetro como arriba.
3. Registro de variables
– Anote la ubicación exacta de la administración de la PT.
– Si no hay ninguna induración, regístrela como “cero”. De lo contrario, registre el tamaño exacto de la induración en milímetros. No lo registre como positivo o negativo.
– Anote las reacciones adversas en el sitio de prueba, si las hubiera, como la formación de vesículas, ampollas, linfangitis, ulceración o necrosis.
¿Cómo se interpretan las reacciones de la PT?
La PT no mide la inmunidad contra la TB sino el grado de hipersensibilidad a la tuberculina. El resultado de la prueba cutánea se interpreta teniendo en cuenta el riesgo de la persona de tener TB y el de progresar hacia la enfermedad cuando se ha infectado, además del tamaño de la induración en milímetros. Sin embargo, no hay ninguna correlación entre el tamaño de la induración y la probabilidad de una TB activa actual (bajo valor pronóstico de un resultado positivo) o de presentar la enfermedad por TB en el futuro (141). No hay ninguna correlación entre el tamaño de las reacciones de la PT después de la vacunación contra la TB y la protección contra TB activa. En general, los resultados de la PT tienen que interpretarse con cuidado, considerando los factores clínicos de riesgo individuales, antes de determinar el tamaño de la induración que es positivo (5 mm, 10 mm o 15 mm). También debe tenerse en cuenta la formación de vesículas, ampollas, linfangitis, ulceración y necrosis en el sitio de la prueba, ya que pueden indicar un grado alto de sensibilidad a tuberculina y, por lo tanto, la presencia de la infección por TB (142).
Una prueba negativa puede indicar la ausencia de infección por M. tuberculosis o que la persona contrajo la infección recientemente y no ha transcurrido suficiente tiempo para que el organismo reaccione a la prueba cutánea. Desde el momento de la infección hasta la aparición de la inmunidad mediada por células transcurre un lapso hasta de 12 semanas, durante las cuales la PT sería negativa. La mayoría de los niños con un resultado negativo pueden no tener la infección por M. tuberculosis. Las personas con trastornos inmunitarios, sobre todo aquellas con infección por el VIH y cifras bajas de linfocitos T CD4 o desnutrición grave, con frecuencia obtienen resultados negativos de la PT. La ausencia de inmunidad mediada por células frente a la tuberculina se puede deber a la falta de sensibilización anterior o a la anergia causada por la inmunodepresión. En el siguiente cuadro se clasifican las afecciones en las que se considera que diferentes tamaños de induración son indicativos de infección por TB.
¿Qué son las reacciones positivas falsas?
Algunas personas pueden reaccionar a la tuberculina aunque no tengan la infección por M. tuberculosis. Entre las causas se cuentan las siguientes:
• infección por micobacterias no tuberculosas,
• antecedente de vacunación contra la TB (la vacunación previa puede causar un resultado positivo falso durante muchos años) (143),
• riesgo bajo de exposición a la TB (debido a la baja especificidad de la PT, la mayoría de las reacciones positivas en personas de riesgo bajo se deben considerar positivos falsos) (144),
• errores en la administración de la PT o la interpretación de la reacción.
¿Qué son las reacciones negativas falsas?
Un resultado negativo de la PT suele indicar que la persona nunca ha estado expuesta a M. tuberculosis. Sin embargo, los siguientes factores pueden causar un resultado negativo falso o una capacidad disminuida de responder a la tuberculina.
• Anergia cutánea (es decir, incapacidad para reaccionar debido a un sistema inmunitario debilitado o a medicación inmunosupresora).
• Infección por TB reciente (primeras 12 semanas de exposición) o infección por TB muy antigua (muchos años).
• Todos los menores de 5 años; entre más joven el niño, mayor es la probabilidad.
• Vacunación reciente con virus vivos (sarampión y viruela) o enfermedades virales (sarampión y varicela).
• TB activa devastadora (tuberculosis miliar, meningitis tuberculosa).
• Error en la administración de la PT (inyección subcutánea, dosis insuficiente) o en la interpretación de la reacción.
¿Cuáles son las reacciones adversas a la PT?
• En las primeras 12 horas: fiebre, dolor en el punto de inyección, prurito, malestar, eritema, erupción cutánea.
• Hasta 3 días después de la prueba: hemorragia o hematoma en el punto de inyección, vesículas, úlceras y necrosis (personas sumamente sensibles). Puede aparecer una cicatriz en el lugar de la inyección debida a reacciones fuertemente positivas.
¿Quién puede recibir una PT?
La mayoría de las personas pueden recibir una PT. Está contraindicada solo en las personas que han presentado una reacción grave (como necrosis, ampollas, choque anafiláctico o ulceraciones) a una prueba anterior. No está contraindicada ni siquiera en lactantes, niños, embarazadas, personas con la infección por el VIH ni en personas que han recibido la vacuna contra la TB.
¿Con qué frecuencia se puede repetir la PT?
En general, no hay ningún riesgo asociado con la repetición de la PT. Si una persona no regresa en 48 a 72 horas para la lectura de la prueba, se puede administrar una segunda prueba lo antes posible.
¿Cuándo está contraindicada la PT?
• Hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de la PT.
• Reacciones graves a PT anteriores.
• Situaciones en que la repetición de la prueba no aportará ninguna información nueva (como el antecedente de PT ≥15 mm, el diagnóstico de TB activa o el antecedente conocido de TB).
• Los lactantes menores de 12 semanas.
¿Qué es el fenómeno de refuerzo de la reacción?
Cuando la sensibilización a las micobacterias ha ocurrido muchos años antes, una PT inicial puede dar una respuesta negativa o débilmente positiva, ya que hay muy pocos linfocitos sensibilizados en circulación para producir una respuesta local notable. Sin embargo, si se repite la prueba, puede obtenerse una lectura más grande por “rememoración” o “refuerzo” de la respuesta inmunitaria con la primera prueba. La administración de esta segunda PT después de una reacción negativa inicial se denomina prueba en dos etapas. La segunda lectura reforzada se tiene en cuenta para la toma de decisiones o la comparación futura. El refuerzo es máximo entre una y cinco semanas después de la prueba inicial y puede persistir hasta dos años (145).
¿Por qué se realiza la prueba en dos etapas?
La prueba en dos etapas es útil como prueba cutánea inicial en los adultos en quienes se repetirá periódicamente la PT, como los trabajadores de salud. Este método en dos etapas disminuye la probabilidad de que la reacción reforzada a una PT posterior se interprete erróneamente como una infección reciente (se considera en entornos con carga baja de TB).
¿Qué es la conversión de la PT?
Si el refuerzo es la rememoración de la respuesta de hipersensibilidad sin que haya una nueva infección, la conversión es la aparición de una hipersensibilidad nueva o intensificada debido a la infección por micobacterias tuberculosas o no tuberculosas, incluida la vacunación contra la TB. Un cambio en la reactividad de la PT en los dos años siguientes a una prueba negativa (146) se denomina conversión, de una reacción negativa a una reacción positiva y un aumento de la induración ≥10 cm con respecto a la lectura anterior.
La conversión se ha asociado con una incidencia anual de TB de 4% en los adolescentes (147) y hasta de 6% en los contactos de los pacientes con TB y baciloscopia positiva (148). Si se decide repetir la prueba a un contacto para examinar la conversión, la segunda PT debe hacerse después de ocho semanas del último contacto con el caso original.
¿Qué es la reversión de la PT?
La reversión de la PT se define como el cambio del resultado de la prueba, de positivo a negativo. Esta situación es poco frecuente en las personas sanas, pero se observa en los ancianos con las pruebas en dos etapas.
¿Puede administrarse la PT a las personas que reciben vacunas?
La vacunación con virus vivos puede interferir con la PT. En las personas programadas para recibir una PT, la prueba debe hacerse:
• ya sea en el mismo día de administración de una vacuna con virus vivos atenuados, o
• 4-6 semanas después de la administración de una vacuna con virus vivos atenuados (como las vacunas contra tos ferina, sarampión, rubéola, poliomielitis y fiebre amarilla).
¿Cómo modifica la vacunación contra la TB los resultados de la PT?
La vacuna contra la TB puede dar lugar a resultados positivos falsos en los niños. Cuando la vacuna contra la TB (BCG) se administra al nacer, como se hace en la mayor parte del mundo, tiene una incidencia variable y limitada en la PT. Sin embargo, el antecedente de vacunación contra la TB tiene un efecto limitado en la interpretación de los resultados de la PT en etapas posteriores de la vida.