3.2.1 Ruta de las decisiones en el algoritmo 2. Prueba LAM-ICL como ayuda al diagnóstico de la TB en las personas con infección por el VIH

Consideraciones generales para el algoritmo 2a y el algoritmo 2b

  • La LAM-ICL es una prueba que puede ser empleada en el punto de atención del paciente fuera del laboratorio (por ejemplo, al lado de la cama en las centros que atienden personas con infección por el VIH en estado crítico), para un diagnóstico rápido de la TB e inicio oportuno del tratamiento.
  • Los algoritmos pueden usarse para las personas evaluadas por TB pulmonar o extrapulmonar.
  • Los algoritmos son apropiados para todas las personas con infección por el VIH que satisfacen los requisitos de la prueba, sin tener en cuenta la prevalencia general de la infección por el VIH en el entorno.
  • Los algoritmos son apropiados en los entornos tanto de carga alta como baja de TB-MDR. La elección de la prueba molecular puede ser diferente según la carga de TB-MDR.
  • Los algoritmos hacen hincapié en la utilización de la LAM-ICL en orina como la prueba diagnóstica complementaria de la PDRm en todas las personas con infección por el VIH con signos y síntomas de TB y en:
    • en pacientes hospitalizados, para adultos, adolescentes y niños positivos al VIH con infección avanzada por el VIH o que están gravemente enfermos, o en personas con infección por el VIH con conteo de linfocitos CD4 inferiores a 200 células/ml, sin tener en cuenta los signos y síntomas de TB; y
    • en pacientes ambulatorios, para adultos, adolescentes y niños positivos al VIH que están gravemente enfermos o en personas con infección por el VIH con conteo de linfocitos CD4 inferiores a 100 células/ml, sin tener en cuenta los signos y síntomas de TB.
  • La OMS recomienda que no se utilice la LAM-ICL para:
    • ayudar al diagnóstico de la TB activa en adultos, adolescentes y niños positivos al VIH sin síntomas de TB y con conteo de linfocitos CD4 desconocidas o superiores a 100 células/ml en la atención ambulatoria; y
    • ayudar al diagnóstico de la TB en las personas negativas frente al VIH, debido a su sensibilidad y especificidad deficientes en este grupo de personas
  • Todos los pacientes con signos y síntomas de TB pulmonar que pueden producir muestras de esputo deben proporcionar al menos una muestra para PDRm. Esta indicación también incluye a niños y adolescentes con infección por el VIH que puedan proporcionar una muestra de esputo (véase el algoritmo 1).

Ruta de las decisiones en el algoritmo 2a. Prueba LAM-ICL como ayuda al diagnóstico de la TB en las personas con infección por el VIH hospitalizadas

  1. Investigar la posibilidad de TB en el paciente hospitalizado, determinar su situación con respecto a la infección por el VIH y evaluar la presencia de signos de alerta de estar gravemente enfermo. En las personas con infección por el VIH que no están gravemente enfermas, considerar la determinación del conteo de linfocitos CD4, con el fin de decidir si reúnen los criterios para recibir la prueba LAM-ICL.
    • Las personas evaluadas por TB comprenden adultos, adolescentes y niños positivos al VIH hospitalizados, con signos o síntomas indicativos de TB (pulmonar o extrapulmonar) o con imágenes anormales en la radiografía de tórax indicativas de TB, o los pacientes hospitalizados con infección avanzada por el VIH, que están gravemente enfermos o tienen conteo de linfocitos CD4 inferiores a 200/ml, sin tener en cuenta los signos y síntomas de TB.
    • En las personas con infección por el VIH se incluyen las personas positivas al VIH o cuya situación frente al VIH se desconoce, pero que presentan evidencia clínica fuerte de infección por el VIH en entornos donde hay una prevalencia alta de esta infección o en los miembros de grupos de riesgo de contraer el VIH. En todas las personas con situación desconocida frente al VIH, deben realizarse pruebas de detección del VIH, de acuerdo con las directrices nacionales. En todos los adultos con infección por el VIH, sin tener en cuenta el conteo de linfocitos CD4 o el estadio clínico, recomendar el tratamiento antirretroviral (TAR) y considerar el inicio del tratamiento preventivo con cotrimoxazol.
    • “Gravemente enfermo” se define como la presencia de alguno de los siguientes signos de alerta: frecuencia respiratoria >30 por minuto, temperatura >39 ºC, frecuencia cardíaca >120 latidos por minuto o incapacidad de caminar sin ayuda.
    • En el caso de los adultos, los adolescentes y los niños mayores de 5 años, la infección avanzada por el VIH se define como conteo de linfocitos CD4 <200 células/ml o un evento de estadio 3 o 4 según la OMS en el momento de acudir en busca de atención. Se considera que todos los menores de 5 años tienen una infección avanzada por el VIH.
  2. En el caso de las personas con infección por el VIH hospitalizadas evaluadas por TB, que son positivas para los signos y síntomas de TB 2a A :
    • Obtener una muestra de orina y realizar la LAM-ICL y obtener una muestra para la PDRm. Si la PDRm está disponible en el centro, realizar la prueba de manera simultánea con la LAM-ICL.
      • En el caso de personas evaluadas por TB pulmonar, se pueden usar las siguientes muestras para la PDRm: esputo espontáneo (preferido) o inducido, lavado broncoalveolar, lavado o aspirado gástrico, aspirado nasofaríngeo y heces.
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      • En el caso de personas evaluadas por TB extrapulmonar, se recomienda la prueba Xpert MTB en muestras de LCR (muestra preferida en la meningitis tuberculosa) y aspirados y biopsias de ganglios linfáticos. Además, se recomienda la Xpert MTB/ RIF con muestras de líquido pleural, liquido peritoneal, líquido sinovial, líquido pericárdico u orina como una prueba diagnóstica inicial para la TB extrapulmonar correspondiente. También se puede utilizar una muestra de sangre con la prueba Xpert MTB/RIF en los adultos y los niños positivos al VIH con signos y síntomas de TB diseminada.
    • Es muy probable que los resultados de la LAM-ICL (duración de la prueba menos de 15 minutos) estén disponibles antes de los resultados de la PDRm y deben interpretarse en el contexto del juicio clínico, la radiografía de tórax (si está al alcance) y todos los resultados bacteriológicos disponibles.
    • En todos los pacientes que satisfacen los requisitos y tienen un resultado positivo de la LAM-ICL se debe iniciar de inmediato el tratamiento contra la TB, en espera de los resultados de la PDRm. Seguir el algoritmo 1 para interpretar los resultados de la PDRm y modificar el tratamiento según sea necesario. Pueden necesitarse estudios adicionales para evaluar la farmacorresistencia. También se cuenta con métodos fenotípicos (cultivo y PSF) y moleculares (por ejemplo, LPA, secuenciación de ADN y pruebas con equipamiento de alto rendimiento) para evaluar la farmacorresistencia. Se prefieren los métodos moleculares rápidos.
    • Un resultado negativo de la LAM-ICL no descarta la TB. Evaluar los resultados de la PDRm y seguir el algoritmo 1 para interpretar los resultados y realizar las pruebas de seguimiento.
    • Tratar para TB a todos los pacientes con un resultado “MTB detectado” en la PDRm (véase el algoritmo 1), sea cual fuere el resultado de la LAM-ICL.
    • La TB no se descarta cuando ambos resultados, de la PDRm y la LAM-ICL, son negativos (o si no se realiza ninguna PDRm). Evaluar de nuevo al paciente y realizar pruebas adicionales, de acuerdo con las directrices nacionales. Otras investigaciones complementarias para detectar la TB pueden incluir la radiografía de tórax, evaluaciones clínicas adicionales o el cultivo. Realizar evaluaciones clínicas adicionales para la TB, como como iniciar un tratamiento para infecciones bacterianas con antibióticos de actividad antibacteriana de amplio espectro (pero no usar FQ). Considerar el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis. Evaluar la respuesta clínica después de 3 a 5 días de tratamiento.
      • Si el cuadro clínico empeora o no mejora después de 3 a 5 días de tratamiento, iniciar otras investigaciones complementarias para detectar la TB y otras enfermedades y, si el paciente está gravemente enfermo con signos de alerta, comenzar el tratamiento de TB presuntiva.
      • Si el cuadro clínico mejora, evaluar de nuevo la TB y otras enfermedades relacionadas con el VIH.
        • Tener en cuenta que la mejoría del cuadro clínico puede ocurrir cuando el paciente tiene TB y una infección bacteriana (es decir, la mejoría clínica no descarta necesariamente la TB).
        • Si existe una presunción clínica alta de TB (es decir, historia clínica y exploración física, antecedente de TB que puede reactivarse y radiografía de tórax indicativa de TB), seguir el juicio clínico para decidir si se inicia el tratamiento contra la TB.
        • Todos los pacientes deben completar el ciclo de tratamiento de las infecciones bacterianas o por Pneumocystis.
  3. En el caso de personas con infección por el VIH hospitalizadas que se están evaluando por TB, que no tienen signos ni síntomas de TB, pero tienen una infección avanzada por el VIH o están gravemente enfermas o tienen conteo de linfocitos CD4 inferiores a 200 células/ml 2a B :
    • Obtener una muestra de orina y realizar la LAM-ICL.
    • Si la LAM-ICL es negativa y el conteo de linfocitos CD4 es inferior a 200 células/ml, reevaluar al paciente y realizar pruebas adicionales, de acuerdo con las directrices nacionales (véase el paso 2f).
    • Si la LAM-ICL es negativa y el conteo de linfocitos CD4 es superior a 200 células/ml, prestar el paquete de atención de la infección avanzada por el VIH.
    • Si la LAM-ICL es positiva, iniciar el tratamiento contra la TB según este resultado y el juicio clínico. Obtener una muestra y realizar una PDR con el fin de evaluar la posibilidad de resistencia a la rifampicina.
      • Si el resultado de la PDRm es “MTB detectado”, seguir el algoritmo 1 para la interpretación y las recomendaciones de pruebas y tratamiento.
      • Si el resultado de la PDRm es “MTB no detectado”, tratar al paciente contra la TB y realizar pruebas adicionales de laboratorio (por ejemplo, cultivo y PSF) con el fin de evaluar la farmacorresistencia.
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  4. En el caso de personas con infección por el VIH hospitalizadas, sin signos ni síntomas de TB y cuyo conteo de linfocitos CD4 sea 200 células/mm3 o superior (o se desconozca) 2a C , no realizar la LAM-ICL.
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Ruta de las decisiones en el algoritmo 2b. Prueba LAM-ICL como ayuda al diagnóstico de la TB en las personas con infección por el VIH en atención ambulatoria

  1. Investigar en el paciente la TB, determinar su situación con respecto a la infección por el VIH y evaluar la presencia de infección avanzada por el VIH y signos de alerta de estar gravemente enfermo. En las personas con infección por el VIH que no están gravemente enfermas, determinar el conteo de linfocitos CD4, con el fin de decidir si reúne los criterios para la LAM-ICL:
    1. failing, and patients presenting at the clinic and unwell. b. PLHIV include individuals who are HIV-positive, or whose HIV status is unknown but who present with strong clinical evidence of HIV infection, reside in settings where there is a high prevalence of HIV or are members of a group at risk for HIV. For all those with unknown HIV status, perform HIV testing in accordance
      • Las personas en quienes se debe investigar la TB comprenden adultos, adolescentes y niños positivos al VIH, incluidos todos los pacientes con diagnóstico reciente de infección por el VIH que nunca han recibido TAR, los pacientes con infección por el VIH que regresan al servicio de atención después de una interrupción del tratamiento, los pacientes con infección por el VIH que reciben un TAR que está fracasando y los pacientes que acuden al consultorio y están enfermos.
      • En las personas con infección por el VIH se incluyen las personas positivas al VIH o cuya situación frente al VIH se desconoce, pero que presentan evidencia clínica fuerte de infección por el VIH, en entornos donde hay una prevalencia alta de esta infección o en los miembros de grupos de riesgo de contraer el VIH. En todas las personas con situación desconocida frente al VIH, debe realizarse la prueba de detección del VIH, de acuerdo con las directrices nacionales.
      • “Gravemente enfermo” se define como la presencia de alguno de los siguientes signos de alerta: frecuencia respiratoria >30 por minuto, temperatura >39 ºC, frecuencia cardíaca >120 latidos por minuto o la incapacidad de caminar sin ayuda.
      • En el caso de los adultos, los adolescentes y los niños mayores de 5 años, la infección avanzada por el VIH se define como conteo de linfocitos CD4 <200 células/ml o un evento de estadio 3 o 4 según la OMS en el momento de acudir en busca de atención. Se considera que todos los menores de 5 años tienen una infección avanzada por el VIH.
    2. En el caso de personas con infección por el VIH evaluadas por TB y que son positivas para signos y síntomas o que están gravemente enfermas, sin tener en cuenta los síntomas de la TB 2b A :
      • Obtener una muestra de orina y realizar la LAM-ICL y obtener una muestra para la PDRm. Si la prueba PDRm está disponible en el centro, realizarla al mismo tiempo que la LAM-ICL
        • En el caso de las personas evaluadas por TB pulmonar, se pueden usar las siguientes muestras para la PDRm: esputo espontáneo (preferido) o inducido, lavado broncoalveolar, lavado o aspirado gástrico, aspirado nasofaríngeo y heces.
        • En el caso de las personas evaluadas por TB extrapulmonar, se recomienda utilizar la prueba Xpert MTB en las muestras de LCR (muestra preferida en la meningitis tuberculosa) y aspirados y biopsias de ganglios linfáticos. Además, se recomienda la Xpert MTB/RIF con las muestras de líquido pleural, líquido peritoneal, líquido sinovial, líquido pericárdico u orina como una prueba diagnóstica inicial para la TB extrapulmonar correspondiente. También se puede utilizar una muestra de sangre para la prueba Xpert MTB/RIF en adultos y niños positivos al VIH con signos y síntomas de TB diseminada.
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      • Es muy probable que los resultados de la LAM-ICL (duración de la prueba menos de 15 minutos) estén disponibles antes de los resultados de la PDRm y deben interpretarse en el contexto del juicio clínico, la radiografía de tórax (si está al alcance) y todos los resultados bacteriológicos disponibles.
      • En todos los pacientes que satisfacen los requisitos de la prueba y tienen un resultado positivo de la LAM-ICL se debe iniciar de inmediato el tratamiento contra la TB, en espera de los resultados de la PDRm. Seguir el algoritmo 1 para interpretar los resultados de la PDRm y modificar el tratamiento según sea necesario. Pueden necesitarse estudios adicionales para evaluar la farmacorresistencia. También se cuenta con métodos fenotípicos (cultivo y PSF) y moleculares (por ejemplo, LPA, secuenciación de ADN y pruebas con equipamiento de alto rendimiento) para evaluar la farmacorresistencia. Se prefieren los métodos moleculares rápidos.
      • Un resultado negativo de la LAM-ICL no descarta la TB. Evaluar los resultados de la PDRm y seguir el algoritmo 1 para interpretar los resultados y realizar las pruebas de seguimiento.
      • Brindar tratamiento contra la TB a todos los pacientes con un resultado “MTB detectado” en la PDRm (véase el algoritmo 1), sea cual fuere el resultado de la LAM-ICL.
      • La TB no se descarta cuando ambos resultados, de la PDRm y de la LAM-ICL, son negativos (o si no se realiza ninguna PDRm). Evaluar de nuevo al paciente y realizar pruebas adicionales, de acuerdo con las directrices nacionales. Otras investigaciones complementaras para detectar la TB pueden incluir la radiografía de tórax, evaluaciones clínicas complementarias o el cultivo. Realizar evaluaciones clínicas adicionales de la TB como iniciar un tratamiento para infecciones bacterianas con antibióticos de actividad antibacteriana de amplio espectro (pero no usar FQ). Considerar el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis. Evaluar la respuesta clínica después de 3 a 5 días de tratamiento.
        • Si el cuadro clínico se empeora o no mejora después de 3 a 5 días de tratamiento, iniciar otras investigaciones complementarias para detectar la TB y otras enfermedades y, si el paciente está gravemente enfermo con signos de alerta, iniciar el tratamiento para TB presuntiva.
        • Si el cuadro clínico mejora, reevaluar la TB y otras enfermedades relacionadas con el VIH.
          1. Tener en cuenta que la mejoría del cuadro clínico puede ocurrir cuando el paciente tiene TB y una infección bacteriana (es decir, la mejoría clínica no descarta necesariamente la TB).
          2. Si existe una presunción clínica alta de TB (es decir, historia clínica y exploración física, antecedente de TB que puede reactivarse y radiografía de tórax indicativa de TB), seguir el juicio clínico para decidir si se inicia el tratamiento contra la TB
        • Todos los pacientes deben completar el ciclo de tratamiento de las infecciones bacterianas o por Pneumocystis.
    3. En el caso de personas con infección por el VIH evaluadas por TB que no tienen signos ni síntomas de TB o que no están gravemente enfermas, determinar el conteo de linfocitos CD4 y si el paciente tiene una infección avanzada por el VIH 2b B .
      • Si el conteo de linfocitos CD4 es inferior a 100 células/ml o el paciente presenta un evento de estadio 3 o 4 según la OMS, obtener una muestra de orina y realizar una LAM-ICL.
        • Si la LAM-ICL es positiva, iniciar de inmediato el tratamiento contra la TB. Realizar los estudios adicionales para evaluar la farmacorresistencia. Se prefieren los métodos rápidos moleculares (por ejemplo, la prueba Xpert MTB o Truenat MTB RIF DX) (véase el algoritmo 1). También se cuenta con métodos fenotípicos (cultivo y PSF) y moleculares (por ejemplo, LPA, secuenciación de ADN y pruebas con equipamiento de alto rendimiento) para evaluar la farmacorresistencia
        • Si la LAM-ICL es negativa, prestar el paquete de atención de la infección avanzada por el VIH.
      • Si el conteo de linfocitos CD4 es 100 200 células/ml, NO realizar una LAM-ICL; prestar el paquete de atención a la infección avanzada por el VIH.
      • Si el conteo de linfocitos CD4 es superior a 200 células/ml o se desconoce, NO realizar una LAM-ICL; manejar clínicamente al paciente

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Los siguientes aspectos se deben tener en cuenta cuando se utiliza la LAM-ICL:

  • No utilizar la LAM-ICL como ayuda al diagnóstico de la TB en grupos poblacionales diferentes de los descritos en el algoritmo 2a y el algoritmo 2b, ni utilizarla como una prueba de tamizaje de la TB.
  • La LAM-ICL está diseñada para ser usada con muestras de orina. No usar otras muestras (por ejemplo, esputo, suero, LCR u otros líquidos y secreciones corporales).
  • La LAM-ICL no diferencia entre las diversas especies del género Mycobacterium. Sin embargo, en las zonas con prevalencia alta de TB, es probable que la detección del antígeno LAM en una muestra clínica se atribuya al complejo M. tuberculosis.
  • El hecho de utilizar la LAM-ICL no elimina la necesidad de otras pruebas diagnósticas de la TB como la prueba Xpert MTB, otra PDRm o el cultivo. La precisión diagnóstica de estas pruebas supera la de la LAM-ICL; además, suministran información sobre la sensibilidad a los fármacos. Siempre que sea posible, un resultado positivo de la LAM-ICL debe ser seguido por otras pruebas moleculares como PDRm o pruebas bacteriológicas como el cultivo y la PSF.
  • Algunos estudios publicados muestran que la LAM-ICL puede dar un resultado diferente de una PDRm o el cultivo (por ejemplo, LAM-ICL positiva y resultado de PDRm “MTB no detectado”). Esta situación no es inesperada, porque las pruebas tienen sensibilidades diferentes y miden analitos distintos. Las decisiones terapéuticas se deberían fundamentar en el juicio clínico y teniendo en cuenta toda la información disponible.

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