Además de la planificación y la elaboración de presupuestos, los PNT deben tener en cuenta las siguientes etapas de ejecución fundamentales en la investigación de contactos:
- Proporcionar orientación y enfoques estandarizados para llegar a los contactos y realizar investigaciones con el fin de lograr la uniformidad en la ejecución.
- Proporcionar orientación nacional que:
- defina los grupos prioritarios para la investigación de contactos (dentro y fuera del hogar);
- defina el modelo de atención (en los establecimientos o en la comunidad);
- garantice el respeto de los derechos humanos de los casos iniciales, los contactos y las comunidades;
- defina las funciones y responsabilidades del personal del programa, los trabajadores de atención de salud y los agentes comunitarios de salud para llegar a los contactos, hacer el tamizaje de síntomas y la radiografía de tórax, si fuera posible, y derivar para llevar a cabo pruebas y una evaluación clínica (p. ej., el cuadro de agentes comunitarios de salud responsables de la investigación de contactos y su inclusión en las descripciones de los puestos de trabajo respectivos, o los agentes comunitarios de salud responsables de la supervisión del personal que realiza la investigación de contactos si se aplica un modelo comunitario);
- defina los elementos de datos que deben captarse con el registro del paciente inicial (usando o no herramientas informáticas);
- incluya las herramientas necesarias para identificar a los contactos, registrar los resultados del tamizaje de la TB y derivar a las personas con TB presuntiva detectadas para realizar más pruebas diagnósticas si se aplica el modelo comunitario;
- proporcione mensajes probados a nivel local para la generación de demanda y la educación.
- Aprovechar los recursos humanos y los mecanismos existentes en programas de diversas enfermedades (p. ej., el modelo de respuesta de salud pública y modelos de prestación diferenciada de servicios para las personas con infección por el VIH) para llevar a cabo la investigación de contactos y garantizar la sostenibilidad y la eficiencia. La detección de la TB y de la infección por el VIH puede integrarse a lo largo de todo el proceso.
- Aplicar la investigación de contactos de la manera siguiente:
- Se debe entrevistar al caso inicial lo antes posible después del diagnóstico, de preferencia en el plazo máximo de una semana, para obtener información detallada sobre los contactos del hogar y otros contactos estrechos. Los prestadores de servicios de salud deben explicar al caso inicial, con claridad y tacto, que es urgente comenzar la investigación de contactos, dado el riesgo elevado de progresión hacia la enfermedad por TB tras una exposición reciente. Puede ser necesaria una segunda entrevista para identificar a otros contactos y completar toda la información que falte.
- Lo ideal es que la entrevista esté a cargo de una persona que hable el mismo idioma del caso inicial y esté familiarizada con su contexto social y cultural.
- La educación del caso inicial y de los miembros del hogar con respecto a los beneficios de tomar el TPT y los riesgos de no tomarlo debe ser fundamental en el proceso de investigación de contactos. Permitir que las personas tomen una decisión fundamentada para recibir un ciclo completo de TPT debe ser el objetivo general.
- Asesorar adecuadamente al caso inicial de TB sobre la revelación de su situación es importante para conseguir su apoyo y encontrar a todos los contactos pertinentes para la investigación.
- La investigación de contactos puede realizarse en la comunidad o en el establecimiento de salud. Cuando se aplique el modelo comunitario, es conveniente solicitar la aprobación del paciente inicial para hacer una visita domiciliaria. Además de asesorar al paciente inicial, se deben tomar medidas para asesorar a los contactos antes de iniciar el TPT.
- Preferiblemente, el prestador de servicios de salud (un agente comunitario de salud capacitado o un prestador de servicios de salud profesional) que realiza la investigación de contactos debe: visitar el hogar o el lugar de trabajo del paciente inicial; realizar entrevistas y destacar la importancia de identificar y evaluar a los contactos; hacer el tamizaje de síntomas y documentarlo; reunir información más precisa sobre la probable intensidad y duración de la exposición; y asegurarse de que se deriva a todos los contactos sintomáticos con el fin de evaluarlos más a fondo y tomar decisiones respecto al tratamiento, y se evalúa a todos los contactos asintomáticos para determinar si cumplen los requisitos para recibir el TPT (véase el recuadro 2.3) (20). Quizá sea necesario hacer las visitas domiciliarias fuera del horario laboral, pues es posible que los contactos estén en el trabajo o la escuela en ese momento.
- Las visitas domiciliarias de los prestadores de servicios de salud ofrecen la oportunidad de identificar las necesidades de apoyo social, apoyo nutricional e información sobre las medidas de control de infecciones. El prestador de servicios de salud puede derivar al paciente inicial y a sus contactos a los programas de apoyo social y nutricional pertinentes.
- Durante la visita domiciliaria, el prestador de servicios de salud debe proporcionar asesoramiento y educación a los miembros de la familia sobre los signos y síntomas de TB y el control de infecciones (véase en el anexo 1 una lista de recursos, incluidos materiales de asesoramiento y educación). En caso necesario, se debe prestar atención médica y proceder a la derivación de inmediato, sobre todo si se trata de contactos pediátricos y personas con infección por el VIH, en los que la TB puede progresar rápidamente. Como parte de este proceso, se deben ofrecer pruebas de detección del VIH y asesoramiento sobre el VIH, que incluya a los hijos biológicos de cualquier adulto con infección por el VIH.
- Si no se puede visitar el hogar o el lugar de trabajo, se puede entrevistar al paciente inicial en un establecimiento de salud y anotar sus contactos. Se debe obtener la dirección completa del paciente inicial y acordar con él la modalidad de comunicación futura (p. ej., teléfono, correo electrónico, contacto de un intermediario o prestador de tratamiento). Los trabajadores de salud deben hacer sistemáticamente el seguimiento del paciente inicial, los intermediarios y los prestadores de tratamiento, y movilizar a todos los contactos pertinentes hacia el establecimiento de salud para hacer el tamizaje de síntomas y una radiografía de tórax, cuando sea pertinente, realizar pruebas de detección de la TB y de la infección por TB cuando estén indicadas y disponibles, y evaluar si se dan las condiciones para recibir el TPT. Pueden ser necesarios vales de transporte si estas actividades se llevan a cabo en un consultorio.
- La investigación de contactos se debe centrar en los miembros del hogar, pero los contactos de los lugares de trabajo, los centros residenciales de atención, los internados para estudiantes, los establecimientos de atención a largo plazo, los centros penitenciarios, los centros correccionales y los establecimientos de atención médica para agudos también deben considerarse, en consonancia con las directrices nacionales para la evaluación, sobre todo cuando es probable que la exposición haya sido prolongada y que el caso inicial sea muy contagioso (tos prolongada, resultados semicuantitativos medios o altos en pruebas moleculares rápidas, o cavernas extensas en la radiografía de tórax).
- Mantener la confidencialidad durante la investigación de contactos es un desafío, debido a las conexiones sociales entre los pacientes iniciales y sus contactos. Se debe tratar a todas las personas con respeto y mantener la confidencialidad en la medida de lo posible. Es necesario cumplir las directrices del programa nacional sobre la protección de datos, la confidencialidad, la privacidad y el consentimiento fundamentado. La detección de contactos se vive generalmente de forma positiva si la comunidad percibe que se hace para mantener la seguridad de las personas vulnerables y de toda la comunidad (21).
- Cuando el paciente inicial es renuente a dar información sobre los contactos del hogar y los contactos sociales, los esfuerzos de asesoramiento deben mantenerse a lo largo del tiempo para ganar la confianza del paciente. No se debe coaccionar al paciente inicial, y su tratamiento de la TB no debe estar vinculado al éxito de la investigación de contactos.
- La información obtenida en la entrevista debe registrarse en las notas o el expediente médico del paciente (22).
- Si aún no se ha hecho, también es importante la investigación de contactos entre los miembros de la familia y los contactos estrechos de una persona fallecida a causa de la TB.
- Proporcionar orientación sobre el seguimiento y la evaluación:
- Utilizar herramientas habituales de registro y notificación y un protocolo de obtención de datos durante la investigación de contactos y la introducción y el análisis de los datos.
- Hacer el seguimiento del rendimiento de las investigaciones de contactos y el número y la proporción de personas con enfermedad por TB e infección por TB que se detectan, con el fin de fundamentar los ajustes del programa. Se debe registrar la información sobre el número de contactos identificados y los que completan el proceso de investigación de contactos.
