En los entornos donde aún no se cuente con el esquema de 6 meses para la TB-RR/MDR o todavía no sea factible su introducción, o si los pacientes no cumplen con los requisitos, un esquema totalmente oral de 9 meses puede ser útil en algunos pacientes con TB-RR/MDR. Es necesario tener en cuenta varios criterios de selección para este esquema, además de otras consideraciones respecto al uso de linezolid en lugar de etionamida.
El esquema totalmente oral de 9 meses (ya sea con etionamida o con linezolid) se puede ofrecer a los siguientes pacientes con TB-RR/MDR en quienes se haya confirmado resistencia cuando menos a la rifampicina y se haya descartado la resistencia a las fluoroquinolonas:
- pacientes sin resistencia demostrada ni ineficacia presuntiva de la bedaquilina, la clofazimina, o la etionamida o el linezolid (el que se prevea incluir en el esquema);
- pacientes sin exposición al tratamiento previo con bedaquilina, fluoroquinolonas,⁴ clofazimina o etionamida o linezolid (el que se prevea incluir en el esquema) durante más de 1 mes; cuando la exposición haya sido durante más de 1 mes, los pacientes aún pueden recibir este esquema si se ha descartado la resistencia a los medicamentos específicos con esa exposición;
- pacientes sin TB extensa o grave⁵ ni TB extrapulmonar grave;6
- todas las personas con o sin infección por el VIH;
- mujeres durante el embarazo o la lactancia: se puede considerar que estas pacientes cumplen los requisitos para el esquema de 9 meses con linezolid, pero no deben recibir el esquema de 9 meses con etionamida; y
- población infantil y adulta sin confirmación bacteriológica de la TB ni de los patrones de resistencia, pero que requieran tratamiento para la TB-RR/MDR por la presencia de signos y síntomas de TB (incluidos los signos radiológicos) y los antecedentes de contacto con una persona con TB-RR/ MDR confirmada: estos pacientes pueden cumplir los requisitos para el esquema sobre la base del perfil de farmacorresistencia del aislado obtenido del caso índice más probable.
El linezolid tiene una toxicidad considerable, lo que requiere un seguimiento estrecho de los posibles signos de mielosupresión y neuropatías. La neuritis óptica y las neuropatías periféricas suelen notificarse después de los 2 meses de tratamiento con linezolid, mientras que la mielosupresión se relaciona estrechamente con la dosis y es más probable que se presente durante los primeros 2 meses de exposición al fármaco (42, 43). Sin embargo, el linezolid es mucho más eficaz que la etionamida y ayuda a mantener un esquema relativamente eficaz, particularmente en los casos de TB-RR/MDR en los que se está a la espera de los resultados de las pruebas fenotípicas para confirmar la sensibilidad a las fluoroquinolonas. Por tal razón, siempre que sea posible, se debe ofrecer el esquema totalmente oral de 9 meses que contiene linezolid (en lugar de etionamida) a los pacientes que cumplan con los criterios de selección arriba mencionados, además de los siguientes:
- concentración de hemoglobina sérica superior a 8 g/dl, cifra de neutrófilos superior a 0,75 × 109/l y cifra de plaquetas superior a 150 × 109/l al inicio del tratamiento; y
- sin signos de neuropatía periférica grave, ni cualquier signo o sospecha de neuritis óptica, al inicio del tratamiento.
El esquema totalmente oral de 9 meses con etionamida en lugar de linezolid, o un esquema alargado sin linezolid, pueden ser opciones más apropiadas para pacientes con hemoglobina, neutrófilos o plaquetas muy bajos, neuropatía periférica grave o trastornos de la visión. La neuropatía periférica leve o moderada (de grado 1 o 2) también puede ser razón suficiente para ofrecer un esquema de 9 meses que contenga etionamida, según las preferencias del paciente, después de comentar los riesgos y beneficios de no incluir linezolid. En cambio, se debe evitar el esquema que contiene etionamida en las mujeres durante el embarazo o la lactancia. La decisión sobre el esquema que ofrece la mejor opción de curación en un paciente puede depender también de otras consideraciones, como las preferencias de pacientes y médicos, la cantidad diaria de comprimidos o cápsulas que se deben tomar, las formulaciones de los medicamentos, los datos regionales de vigilancia de la farmacorresistencia, la viabilidad del seguimiento para detectar los posibles efectos adversos farmacológicos y la disponibilidad de servicios de transfusión de sangre u oftalmología, si fueran necesarios.
Si no se puede usar el esquema totalmente oral de 9 meses (ya sea con linezolid o con etionamida) para la TB-RR/MDR, se debe evaluar nuevamente si el paciente cumple los requisitos para algún otro esquema apropiado, ya sea el esquema de BPaLM/BPaL o un esquema alargado para la TB-MDR.
4 Incluye la exposición a las fluoroquinolonas para el tratamiento o la prevención de la TB-RR/MDR.
5 Véanse las definiciones en el capítulo 2.
6 Véanse las definiciones en el capítulo 2.