Decisión sobre los aspectos éticos en la ejecución del TPT
¿Cuáles son las consideraciones éticas y las medidas conexas en la gestión programática del TPT?
Consentimiento informado
En general, solo de 5% a 10% de las personas con la infección por M. tuberculosis presentará TB activa en algún momento de su vida. El riesgo de progresión de la infección hacia la enfermedad es mucho mayor en algunos grupos, como las personas con infección por el VIH, los niños muy pequeños y las personas que acaban de contraer la infección. El tratamiento siempre conlleva algún riesgo de reacciones adversas a los medicamentos y, por esta razón, el hecho de comprender el riesgo individual frente a los beneficios de tomar el TPT ayuda a adoptar una decisión fundamentada. El TPT debería administrarse después de haber evaluado los beneficios frente a los posibles daños para la persona. Las pruebas y el tratamiento sistemáticos se deben limitar a los grupos con un riesgo demostrado de progresión de la infección por TB hacia la enfermedad. No se recomienda el TPT a toda la población de manera indiscriminada.
El TPT se administra a personas que no están enfermas y no son contagiosas. Esta diferencia básica con el tratamiento de la TB modifica las obligaciones éticas que se imponen cuando una afección pone en peligro la salud de la persona afectada y la comunidad (135). Por lo tanto, tomar o no el TPT siempre debe ser una elección individual, hecha con información completa y sin coerción. Las personas a quienes se ofrece el TPT deben sentirse facultadas para rechazar el tratamiento o interrumpirlo después de haberlo comenzado. La provisión del TPT siempre tiene que fundamentarse en los derechos humanos y el respeto a las personas (95). La ausencia de un riesgo inmediato de transmisión hace que no sea ético restringir el movimiento de alguien con infección por TB que rechaza el tratamiento.
La orientación de la OMS sobre ética de la TB establece con claridad que la toma del TPT nunca debe ser obligatoria. Los programas nacionales deben fortalecer los servicios que asesoran a las personas que reúnen las condiciones para recibir el TPT, de manera que garanticen una comunicación eficaz y adecuada sobre los beneficios de protección, las incertidumbres y los eventos adversos probables. Los riesgos y las incertidumbres se deben comunicar mediante mensajes que sean apropiados desde una perspectiva cultural. Se debe invitar regularmente a las personas a que aporten comentarios con el objeto de ajustar la ejecución del programa. Es conveniente documentar y supervisar de manera sistemática las iniciativas de asesoramiento y el consentimiento informado de los receptores del TPT para garantizar una ejecución eficaz. Las medidas proactivas como la supervisión habitual, clínica y de laboratorio (cuando esté indicada), deben formar parte integrante de la gestión programática del TPT para lograr que las personas tratadas permanezcan seguras durante todo el TPT.
Consentimiento informado
Por lo general se requiere el consentimiento explícito para el TPT, dado que la persona no representa un riesgo inmediato para los demás y los beneficios posibles son muy específicos del contexto y en algunas personas pueden estar superados por el riesgo de daño. En general, el prestador de atención tiene la obligación profesional de obtenerlo. El hecho de que el consentimiento se documente o no por escrito depende de las prácticas locales. El consentimiento informado exige la comunicación eficaz y adecuada tanto de las incertidumbres, como de las perspectivas de reducción de riesgos (a menudo incierta debido al riesgo de reinfección). Se puede capacitar al personal de enfermería y otros trabajadores de salud de primera línea para que asesoren a las personas sobre el TPT, las opciones de tratamiento y la interpretación de los resultados de las pruebas de la infección por TB o de la TB activa. Además de los beneficios y los riesgos para las personas, también se debe brindar información sobre las implicaciones del TPT para la familia de la persona y la comunidad. Los programas nacionales deberían considerar la posibilidad de formular estrategias de comunicación apropiadas sobre el TPT, con una atención especial en la comunicación de los beneficios, los riesgos y las incertidumbres de una manera que sea apropiada desde el punto de vista cultural y lingüístico, haciendo participar a la comunidad, las personas que reciben el TPT y antiguos pacientes con TB.
Punto clave: El asesoramiento previo al TPT es de suma importancia para salvaguardar los derechos humanos. Los programas nacionales deberían tomar en gran consideración los recursos destinados a fortalecer el componente de asesoramiento tanto en la planificación como en la asignación de fondos, para lograr que todas las personas que se determina que cumplen los requisitos para recibir el TPT puedan decidir, con conocimiento de causa, ya sea que acepten o rechacen el TPT, con base en una comprensión clara de las ventajas y los inconvenientes posibles de tomar el tratamiento.
Aspectos éticos en torno a los servicios de TPT
- En ausencia de factores de riesgo específicos, en la mayoría de las personas la infección por TB NO progresará hacia la TB activa.
- El escaso valor pronóstico de las pruebas actuales para determinar en quién progresará la infección hacia la enfermedad aminora la certeza de la eficacia del TPT a escala individual.
- En la actualidad no existe una prueba que permita establecer el éxito del TPT en una persona.
- Existe un riesgo, aunque muy bajo, de aparición de farmacorresistencia si se administra el TPT en presencia de TB activa.
- El TPT conlleva un riesgo de eventos adversos, algunos de los cuales son graves (como la hepatotoxicidad). El hecho de que estas reacciones sean provocadas por un tratamiento administrado a una persona que suele estar sana hace que su aparición sea más desafortunada.
- Aparte de la toxicidad, el TPT presenta el inconveniente de la carga psicológica y los costos de la ansiedad.
- El TPT conlleva el riesgo de estigmatización y discriminación atribuidas a la TB.
- El TPT tiene una repercusión económica en el hogar, debido a las pruebas, la adhesión al tratamiento y la atención.
- Si bien el TPT protege de la enfermedad, siempre existe el riesgo de reinfección. El riesgo de TB activa es más alto en los grupos que ya están marginados y además tienen mayor probabilidad de habitar en lugares hacinados con un control de infecciones deficiente. Debe darse prioridad al acceso al tamizaje de la TB y el TPT de estos grupos con el fin de reforzar la equidad, los derechos humanos y la solidaridad. Se debe procurar abordar las desigualdades existentes en el acceso a los servicios y defender los derechos humanos, de modo que la vulnerabilidad de los grupos destinatarios no impida su acceso al tamizaje y el tratamiento ni se violen sus derechos. Toda intervención dirigida a los grupos vulnerables, incluidos los que se tipifican como delincuentes, los que están en prisión y los niños, debe comportar medidas que reduzcan al mínimo el riesgo de estigmatización, como son la protección de la confidencialidad de los datos personales y el consentimiento informado. Estas medidas pueden necesitar ayuda para cubrir los costos sociales y económicos asociados con el tamizaje y el tratamiento e intervenciones que disminuyan al mínimo la carga que pesa sobre una persona que recibe TPT (como exigir solo una visita y acceso a esquemas de TPT acortados y más seguros).
Tamizaje obligatorio de la TB en las fronteras y los grupos vulnerables:
- Los migrantes en quienes se realiza el tamizaje de la TB activa también pueden someterse de manera automática a la detección de la infección por TB. El tamizaje para cualquiera de estas afecciones siempre debe hacerse con la intención proporcionar una atención médica apropiada y nunca con fines de deportar o negar la entrada al país. Dado que la infección por TB indica un posible riesgo futuro a una pequeña minoría de personas, excluir o aplazar la inmigración tan solo por la infección es injustificado y contrario a la ética. La situación de la persona, que resulta positiva para la infección o que recibe el TPT, no debería afectar el proceso de inmigración. Las legislaciones u otras reglamentaciones políticas existentes deben dar cuenta de esta obligación. El examen de la infección por TB y la provisión de TPT deben respetar rigurosamente los derechos humanos y las consideraciones éticas.
- Los trabajadores de salud corren un riesgo mayor de contraer la infección por TB o la TB cuando las medidas de control de infecciones son ineficaces. El personal de salud tiene el derecho a trabajar en un entorno laboral seguro pero con la obligación profesional de actuar de una manera que se reduzca al mínimo el riesgo de daños a las personas a su cargo. Toda consideración de tamizajes obligatorios debe tener en cuenta tanto la carga impuesta a los trabajadores de salud como los posibles riesgos para los demás. Las políticas deberían evaluar la probabilidad de transmisión (es decir, si los trabajadores de salud se encuentran en un entorno clínico o ambulatorio con una exposición aumentada para ellos o sus pacientes) y qué tan probable es que los pacientes sufran daños por contraer la TB (como los pacientes con inmunodepresión). Si los trabajadores de salud están expuestos por su ocupación a la TB o incluso se someten al tamizaje y el tratamiento, existe entonces una obligación recíproca del sistema de salud de aliviar, tanto como sea posible, las cargas que les impone la infección, con un tamizaje y un TPT sin costo e invirtiendo de manera considerable para mejorar las medidas de control de infecciones que reduzcan el riesgo de los trabajadores de salud, los pacientes y la comunidad en general. Toda decisión de ejecutar el tamizaje periódico de la infección por TB o la TB activa en los trabajadores de salud siempre debería basarse en una evidencia de gran calidad del riesgo de transmisión y del beneficio tanto para los trabajadores de salud como para otras personas que pueden verse afectadas.
Participación de la comunidad: Las comunidades afectadas a menudo no aprecian el valor de las medidas preventivas, la necesidad de proteger de la TB a los miembros de la comunidad y la diferencia entre la infección por TB y la TB activa. La participación de la comunidad y la educación en materia de salud desempeñan un papel importante para cerciorarse de que las personas y las comunidades toman decisiones informadas con respecto al TPT.
En conclusión, los usuarios finales deberían evaluar las políticas desde una perspectiva ética y se deberían reunir las opiniones y las experiencias de los grupos afectados después de la ejecución, con el fin de analizar los posibles efectos inesperados y también para garantizar que la evidencia en la cual se fundamentan sigue siendo actual y pertinente. La prestación del TPT centrada en la persona implica, entre otras cosas, que se preste de manera equitativa, sin que ello suponga colocar a los grupos marginados y vulnerables en una situación de mayor desventaja. La atención se centra en los aspectos de derechos humanos de las intervenciones del TPT, de modo que existan garantías apropiadas en la legislación, las políticas y la práctica para reducir al mínimo la aparición de nuevas estigmatizaciones, discriminaciones, violaciones de la integridad física o restricciones a la libertad de movimiento. Las personas a quienes se ofrecen las pruebas y el tratamiento deben comprender suficientemente bien las incertidumbres conexas, para poder participar en las decisiones sobre las opciones de atención. Estos principios rectores se fundamentarían mejor en un conjunto de principios de derechos humanos establecidos como el consentimiento, la no coacción y la confidencialidad.
Punto clave: Los ministerios de salud deben considerar la posibilidad de formular estrategias de comunicación apropiadas sobre el TPT, buscando la participación de personas que hayan recibido el tratamiento y provengan de diferentes grupos de la población. Un examen de la adecuación de los recursos de comunicación de que disponen y su difusión facultaría a las personas y las comunidades a ser más autónomas en el momento de tomar decisiones informadas con respecto al TPT.