Pacientes pediátricos
Se excluyó a la población pediátrica del ensayo ZeNix (0-13 años de edad) y del ensayo TB-PRACTECAL (0-4 años de edad), por lo que no se pudo realizar un análisis específico para este subgrupo de pacientes. En la población infantil se han utilizado todos los medicamentos del esquema de BPaLM salvo el pretomanid. Recientemente se han revisado nuevos datos sobre la bedaquilina y se ha ampliado su uso a todas las edades (véanse la recomendación adicional en la sección 3 y la referencia [31]). La falta de datos sobre la seguridad del pretomanid en menores de 14 años fue el principal obstáculo para la posible extrapolación de la recomendación de los esquemas de BPaLM y BPaL al umbral de edad inferior a 14 años. Así pues, la recomendación de los esquemas de BPaLM y BPaL se aplica a la población adulta y adolescente de 14 años en adelante.
Personas con infección por el VIH
Se diagnosticó una infección por el VIH en 34 de las 172 (19,8%) personas inscritas en el ensayo ZeNix; sin embargo, fue imposible realizar análisis estratificados ajustados de las personas con infección por el VIH, debido al pequeño tamaño de la muestra en las comparaciones de las subpreguntas PICO 3.2, 3.3, 3.4 y 3.5. Las personas con infección por el VIH podían participar en el ensayo ZeNix si tenían una cifra de linfocitos CD4 superior a 100 células/mm³ y si estaban siendo tratados con medicamentos antirretrovirales.²¹ En la lista de criterios de exclusión del ensayo TB-PRACTECAL no figuraba ningún aspecto específico de la presencia de infección por el VIH ni de la cifra de linfocitos CD4; las personas con infección por el VIH representaban el 27% de las inscritas. La mediana de la cifra de linfocitos CD4 en las personas con infección por el VIH fue de 322/mm³ (intervalo intercuartílico: 217-622) en los cuatro grupos.
Es importante tener en cuenta las interacciones farmacológicas cuando se administran medicamentos contra la TB y contra la infección por el VIH en combinación (dichas interacciones se comentan más adelante). Aunque se deben evitar algunos tratamientos, existen fármacos antirretrovirales alternativos cuyo uso se puede considerar cuando se utiliza el pretomanid. Así pues, la recomendación de los esquemas de BPaLM y BPaL se aplica a todas las personas, con independencia de la presencia o no de infección por el VIH, aunque se debe tener cierta cautela al incluir a pacientes con cifras de linfocitos CD4 inferiores a 100/mm3.
Mujeres durante el embarazo y la lactancia
En los ensayos ZeNix y TB-PRACTECAL se excluyó a las mujeres durante el embarazo y la lactancia, debido a los efectos desconocidos del nuevo fármaco pretomanid sobre el desarrollo fetal; en consecuencia, no se pudo realizar un análisis específico de este subgrupo de pacientes. El uso de la bedaquilina durante el embarazo se ha asociado al nacimiento de bebés con un peso medio al nacer inferior al de los recién nacidos cuyas madres no tomaron bedaquilina; sin embargo, cuando se realizó un seguimiento de estos lactantes a lo largo del tiempo, no se encontró ninguna evidencia de efectos adversos tardíos (véase la sección 3.2). No se recomienda la lactancia materna en las mujeres que toman pretomanid (32). Por lo tanto, la recomendación de los esquemas de BPaLM y BPaL no se aplica a las mujeres durante el embarazo ni la lactancia. No está claro si es seguro utilizar el pretomanid durante el embarazo y la lactancia, por lo que es necesario recurrir a otras opciones de tratamiento.
TB extrapulmonar
En los ensayos ZeNix y TB-PRACTECAL se excluyó a los pacientes con TB extrapulmonar; así pues, no se pudo realizar un análisis específico de este subgrupo de pacientes. Hay pocos datos sobre la penetración de la bedaquilina o del pretomanid en el sistema nervioso central (SNC). Aunque se excluyeron de los ensayos clínicos todas las formas de TB extrapulmonar, el grupo de elaboración de las directrices consideró que estaba justificada la extrapolación a la TB extrapulmonar y a otras formas de TB, salvo en los casos de formas graves de TB que pudieran requerir disposiciones y decisiones especiales respecto al tratamiento, en particular en el caso de la TB que afecta al SNC, la osteoarticular y las formas diseminadas de TB. Así pues, la recomendación de los esquemas de BPaLM y BPaL se aplica a las personas con TB pulmonar y todas las formas de TB extrapulmonar, salvo la TB que afecta al SNC, la TB osteoarticular y la TB diseminada (miliar).
Otras consideraciones
Se excluyó de los dos ensayos a otros grupos de pacientes, como los pacientes con concentraciones de enzimas hepáticas tres o más veces por encima del límite superior de la normalidad; las personas con un intervalo QT corregido según la fórmula de Fredericia (QTcF) superior a 500 ms, o antecedentes de cardiopatía, episodios de síncope, arritmias significativas, prolongación congénita del intervalo QT, torsade de pointes (taquicardia helicoidal) o miocardiopatía; las personas con una neuropatía periférica actual de grado 3-4; y los pacientes moribundos con un índice de masa corporal muy bajo (<17). Estos grupos de pacientes solo pueden ser tratados con el esquema si el médico responsable considera que esa es la mejor opción pese a estas contraindicaciones.
21 En el ensayo ZeNix, los tratamientos antirretrovirales permitidos fueron: nevirapina en combinación con cualquier INRT; lopinavir/ritonavir en combinación con cualquier INRT; tenofovir/lamivudina/abacavir (si la función renal era normal); terapia triple con INRT consistente en zidovudina, lamivudina y abacavir (teniendo en cuenta el riesgo elevado de toxicidad relacionada con los nervios periféricos con la zidovudina y el linezolid); y raltegravir en combinación con INRT.