El desarrollo de la prueba Xpert® MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, Estados Unidos) fue un gran avance en la mejora del diagnóstico de la TB y la detección de resistencia a la rifampicina a escala mundial. Sin embargo, la sensibilidad de esta prueba es deficiente, en especial en las personas (incluida la población infantil) con TB y baciloscopia negativa y las personas (incluida la población infantil) con infección por el VIH. La prueba Xpert® MTB/RIF Ultra (Cepheid, Sunnyvale, Estados Unidos), en lo sucesivo denominada Xpert® Ultra, fue desarrollada por Cepheid como prueba de nueva generación para superar estas limitaciones. Xpert® Ultra tiene un límite de detección más bajo que la prueba Xpert® MTB/RIF, con una categoría semicuantitativa adicional de “trazas”. Utiliza la misma plataforma GeneXpert® que la prueba Xpert® MTB/RIF. Xpert® MTB/RIF se recomienda firmemente como la prueba diagnóstica inicial de la TB y para detectar la resistencia a la rifampicina en muestras de esputo (tanto el esputo inducido como espontáneo), aspirado gástrico y nasofaríngeo y heces, en lugar de a baciloscopia, el cultivo y las PSF fenotípicas en menores de 15 años con signos y síntomas de TB pulmonar. La prueba Xpert® Ultra se recomienda en la misma población, como prueba diagnóstica inicial de la TB y para detectar la resistencia a la rifampicina en muestras de esputo o aspirado nasofaríngeo, en lugar de la baciloscopia, el cultivo y las PSF fenotípicas (16).
Las directrices sobre los métodos de diagnóstico rápido del 2020 y la actualización del 2021 mencionaban como una prioridad de investigación, la evaluación de la precisión diagnóstica de Xpert® Ultra en muestras de aspirado gástrico o heces para la TB pulmonar en la población infantil. Por lo tanto, se realizó una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar el uso de la prueba Xpert® Ultra en dos tipos de muestras pediátricas, a saber, aspirado gástrico y heces, para las cuales no se disponía de datos suficientes sobre los ensayos moleculares en el momento de la reunión del Grupo de Elaboración de las Directrices en diciembre del 2019 (18).
Pregunta PICO: En menores de 10 años con signos y síntomas de TB pulmonar, que acuden en busca de atención a los establecimientos de salud, ¿debería usarse la prueba Xpert® Ultra en muestras de aspirado gástrico o heces para diagnosticar la TB pulmonar y la resistencia a la rifampicina, en comparación con un patrón de referencia microbiológico o compuesto?
Evidencia. Durante la preparación de la reunión del Grupo de Elaboración de las Directrices sobre el manejo de la TB en la población infantil y adolescente, se actualizó la revisión sobre la exactitud diagnóstica de Xpert® MTB/RIF y Xpert® Ultra para la enfermedad por TB en esta población (18). En enero del 2021 se realizó una búsqueda sistemática en las publicaciones científicas. Esta actualización se centró específicamente en la precisión de la prueba Xpert® Ultra en muestras de aspirado o lavado gástrico y heces para el diagnóstico de la TB pulmonar y la resistencia a la rifampicina en menores de 10 años de edad. Se encontraron nueve estudios que evaluaban la exactitud diagnóstica de Xpert® Ultra en muestras de aspirado gástrico, heces o ambas en la población infantil. Para el metanálisis, seis estudios (653 participantes) proporcionaron datos sobre muestras gástricas (19–24) y seis estudios (1278 participantes) sobre muestras de heces (20, 23–27). La revisión encontró que, en el aspirado gástrico, la sensibilidad de Xpert® Ultra fue de 64% entre 0 y 9 años, por comparación con un patrón de referencia microbiológica y la especificidad fue de 95%. En las heces, la sensibilidad de Xpert® Ultra fue de 53% entre 0 y 9 años y la especificidad fue de 98%, por comparación con el patrón de referencia microbiológica. Las estimaciones de sensibilidad con respecto a un patrón de referencia compuesto fueron más bajas con ambos tipos de muestras. No hubo estudios que evaluaran la exactitud diagnóstica de Xpert® Ultra en la detección de resistencia a la rifampicina en muestras de aspirado gástrico o heces.
De los nueve estudios, ocho (89%) comunicaban la proporción de resultados positivos con trazas de Xpert® Ultra. En estos ocho estudios, del total de resultados positivos de Xpert® Ultra, la proporción (expresada como porcentaje) de resultados con trazas osciló entre 0% y 66% (mediana 52%) en los estudios que evaluaban muestras gástricas y entre 0% y 84% (mediana 52%) en estudios que evaluaban muestras de heces.
Consideraciones del Grupo de Elaboración de las Directrices. Los miembros del Grupo de Elaboración de las Directrices comentaron que todas las pruebas de TB, incluido el patrón de referencia microbiológica (por lo general, cultivo o Xpert® Ultra en muestras respiratorias) tienen una sensibilidad insuficiente en la población infantil, debido al carácter paucibacilar de la TB en este grupo etario. Por consiguiente, el cuadro de expertos destacó que una prueba positiva determina con precisión un caso de enfermedad por TB, pero una prueba negativa no excluye la enfermedad. Dado que ningún estudio evaluó la exactitud diagnóstica de Xpert® Ultra para detectar resistencia a la rifampicina en la población infantil, las conclusiones relacionadas con el uso de Xpert® Ultra con este fin se basaron en los datos de adultos, evaluados para las guías de diagnóstico rápido del 2020. Los miembros del Grupo de Elaboración de las Directrices convinieron que los efectos deseables de la prueba en ambas muestras son moderados, pero altos en la detección de resistencia a la rifampicina, debido a su gran impacto en la elección de un tratamiento eficaz cuando se detecta este tipo de resistencia. El cuadro de expertos señaló que los resultados negativos falsos deben interpretarse en el marco del cuadro clínico y los médicos no deben usar un resultado negativo único para descartar la enfermedad. El Grupo de Elaboración de las Directrices consideró que el balance de los efectos está en favor de la intervención (teniendo en cuenta los efectos deseables moderados y también los efectos adversos menores), con base en una evidencia de certeza moderada tanto en muestras de aspirado gástrico como de heces.
El Grupo de Elaboración de las Directrices consideró que se necesitaría más tiempo y recursos de capacitación para obtener muestras de aspirado gástrico y que a menudo el procedimiento también requeriría la hospitalización. El procesamiento de las heces puede necesitar algún tiempo adicional de preparación de la muestra, dependiendo del método. Los expertos decidieron comparar el costo de realizar las pruebas en los tipos de muestras con el de no hacer la prueba. Luego, el grupo llegó a la conclusión de que los costos varían con ambos tipos de muestras.
No hubo estudios sobre la relación costo‑efectividad del aspirado gástrico, pero un estudio de costo‑efectividad comparaba las pruebas en heces con el diagnóstico clínico en los centros de atención primaria de salud en Uganda, asumiendo que no se obtendrían muestras respiratorias sin una derivación al hospital o sin emplear técnicas de obtención de muestras traumáticas (véase el anexo 4 publicado en línea [en inglés]). En comparación con esta norma de atención, las pruebas en heces fueron más eficaces, pero también más costosas. Los miembros de Grupo de Elaboración de las Directrices comentaron que una prueba Xpert® Ultra en muestras de heces se vuelve rentable incluso en un nivel de prevalencia de TB de 3% con una tasa de descuento de 0% (práctica de descontar los efectos futuros en la salud). Aspectos relativos a la ejecución, como la importancia de obtener confirmación microbiológica y la detección de resistencia a la rifampicina, favorecerían aún más la rentabilidad de las pruebas en heces. Por lo tanto, el Grupo de Elaboración de las Directrices llegó a la conclusión de que la evidencia probablemente favorece el uso de las pruebas Xpert® Ultra en las muestras de heces
Con respecto a la aceptabilidad, aunque se encontró que la obtención de muestras de aspirado gástrico era un procedimiento traumático (que podría ser incómodo para la población infantil), los expertos consideraron que el método es probablemente aceptable para los pacientes, los cuidadores y los trabajadores de salud, dada la función que cumple en la confirmación bacteriológica en establecimientos de nivel superior.
El Grupo de Elaboración de las Directrices señaló la importancia del carácter no traumático de las muestras de heces para las pruebas bacteriológicas en el diagnóstico de la TB en la población infantil y convino que este tipo de muestra era aceptable para todas las partes interesadas pertinentes, incluidos los trabajadores de salud, los técnicos de laboratorio, los progenitores y la población infantil.
El cuadro de expertos convino que, pese a los requisitos de capacitación y competencias, el uso de la prueba Xpert® Ultra en muestras de aspirado gástrico probablemente se puede ejecutar, sobre todo en los niveles superiores del sistema de atención de salud. La mayoría del grupo consideró que la realización de la prueba Xpert® Ultra en muestras de heces es factible en todos los niveles del sistema de atención de salud (véase el anexo 3 publicado en línea [en inglés]).