El diseño de los esquemas alargados contra la TB-MDR sigue un enfoque gradual (cuadro 6.1).
La elección de los medicamentos lleva un orden de prioridad basado en la clasificación modificada de los componentes del esquema, y se prefiere un esquema totalmente oral. Se deben seleccionar al menos cuatro fármacos, empezando por el grupo A y después el grupo B. Los medicamentos del grupo C por lo general se incluyen en los esquemas alargados si estos no pueden configurarse exclusivamente con fármacos de los grupos A y B. La elección de los medicamentos del grupo C suele estar determinada por el orden en que se clasifican los medicamentos y por las circunstancias particulares del paciente y del entorno. En un examen reciente de los datos de estudios observacionales, no se demostraron otros problemas en materia de seguridad al utilizar la bedaquilina durante más de 6 meses; sin embargo, no se contó con evidencia clara que indicara si el uso prolongado incrementaba la eficacia (1). Por consiguiente, el personal médico puede considerar la posibilidad de seguir utilizando la bedaquilina durante más de 6 meses y agregar cierta flexibilidad al diseño de los esquemas y al número de medicamentos eficaces.
En el caso de los esquemas alargados, se necesita un enfoque individual. Por lo tanto, aparte de la clasificación de los medicamentos, es fundamental optimizar la selección de estos en función del estado clínico del paciente y la farmacorresistencia. Los aspectos que deben considerarse son:
- los antecedentes sobre medicamentos empleados en el pasado por el paciente o el caso índice, o las características epidemiológicas locales de la farmacorresistencia en el país o la región;
- los resultados de las pruebas de sensibilidad: donde se cuenta con ellas, es de suma importancia orientar la selección de los medicamentos sobre la base de las pruebas de sensibilidad fenotípicas o genotípicas; en pacientes con una farmacorresistencia amplia, se recomienda realizar la secuenciación del genoma completo siempre que sea posible; y
- seleccionar los medicamentos según sus características especiales: además de la sensibilidad, se deben considerar las características principales del medicamento y las particularidades clínicas del paciente que puedan incrementar la supervivencia (por ejemplo, la probabilidad de eficacia, la penetración en el sistema nervioso central, el perfil de interacciones farmacológicas, la tolerancia, la preferencia del paciente, la absorción tras la administración por vía oral y la biodisponibilidad).
La mayoría de los medicamentos contra la TB se administran una vez al día para lograr una concentración sérica máxima alta, lo que aumenta el efecto bactericida y esterilizante, y para facilitar la adhesión, a fin de evitar las dosis omitidas o incompletas. En el anexo figuran las dosis de medicamentos contra la TB por peso. La información esencial sobre los medicamentos contra la TB utilizados en el tratamiento de la MDR/RR-TB se presenta en detalle en el anexo 1 en la web [en inglés]
Muchos pacientes pueden tener enfermedades concomitantes y presentar eventos adversos que deben abordarse por separado. En ciertas etapas del tratamiento, pueden ser necesarios la hospitalización, el tratamiento quirúrgico y otros tratamientos adyuvantes. El seguimiento integral y el apoyo para la adhesión al tratamiento son importantes para lograr una experiencia terapéutica más favorable. Puede ser necesario el acceso a servicios de atención paliativa y de cuidados terminales, con un enfoque centrado en el paciente, para mitigar el sufrimiento causado por la enfermedad y su tratamiento (65). Las medidas de control de las infecciones respiratorias en los lugares donde se trata al paciente, la localización de contactos y el asesoramiento son medidas de acompañamiento fundamentales en materia de atención clínica y salud pública.
En el cuadro 6.2 se resumen algunas situaciones comunes a las que puede enfrentarse un médico y las decisiones que podrían tomarse para ajustar el esquema terapéutico en consecuencia. Los esquemas sugeridos pueden variar en función de las circunstancias clínicas individuales y de la disponibilidad de los medicamentos. Este cuadro no es exhaustivo. Si bien se recomienda utilizar inicialmente al menos cuatro medicamentos eficaces, no todos los esquemas integrados según este algoritmo se han probado directamente, ya sea en condiciones de investigación o sobre el terreno. Además, cuando se incluyen medicamentos del grupo C, el número de medicamentos del esquema puede ser mayor de cuatro, para reflejar la incertidumbre sobre la eficacia de algunos de ellos. En tales situaciones, es importante el asesoramiento de un especialista, a fin de prescribir el esquema más seguro y eficaz posible.