Meningitis por TB-DR y tuberculomas cerebrales
Cuando la TB afecta el SNC, ocasiona varios problemas adicionales. Por ejemplo, las concentraciones de algunos fármacos en el SNC pueden ser bajas debido a su escasa penetración a través de la barrera hematoencefálica. Por ello, los fármacos deben seleccionarse sobre la base tanto de la sensibilidad como de la penetración específica en el SNC; se deben usar medicamentos con una alta penetración.
En el anexo 1 en la web [en inglés] se presenta información sobre la penetración de cada fármaco en el SNC. Cuando hay pocas opciones, se puede aumentar la dosis de los medicamentos para llegar mejor al SNC, pero con una vigilancia estrecha de la toxicidad. Asimismo, se puede considerar la vía de administración intravenosa, para optimizar la concentración sanguínea de los fármacos y evitar los posibles problemas de una absorción deficiente. Los pacientes con TB del SNC pueden manifestar trastornos del estado de conciencia y requerir hospitalización, apoyo nutricional (por ejemplo, sonda nasogástrica y uso de medicamentos dispersables o intravenosos) y, en los casos avanzados, cuidados intensivos. En todos los casos de meningitis por TB se debe considerar el uso de corticoesteroides, para prevenir la discapacidad y mejorar la supervivencia. La TB del SNC habitualmente es consecuencia de la diseminación hematógena; por lo tanto, es importante buscar la presencia de TB en otros órganos, como los pulmones (TB broncógena o miliar), el hígado, el bazo y la médula ósea.
TB-DR en personas mayores
Las personas con TB-RR/MDR de 65 años en adelante suelen ser más frágiles y más vulnerables a los efectos adversos de los medicamentos contra la TB debido a los cambios fisiológicos del envejecimiento (como prolongación del intervalo QT y daño renal, ocular o auditivo preexistentes). Además, es más probable que presenten enfermedades concomitantes, como diabetes mellitus o hipertensión y, por consiguiente, que tomen otros medicamentos (es decir, es más probable la polifarmacia), lo que significa que hay mayor posibilidad de toxicidades e interacciones medicamentosas acumulativas. Además, la TB puede ser consecuencia del deterioro del sistema inmunitario por la edad (inmunosenescencia), lo que implica que los pacientes mayores pueden presentar formas complicadas de TB extrapulmonar.
TB-DR en personas con insuficiencia renal
Las personas con insuficiencia renal pueden ser personas mayores, tener diabetes o acudir con otras enfermedades concomitantes y el empleo de múltiples medicamentos. Por lo tanto, se necesita una evaluación detallada de cada caso. Las personas con insuficiencia renal pueden tener una anemia preexistente (una posible complicación clínica) que empeore con el uso de linezolid u otros fármacos mielotóxicos. En el caso de muchos medicamentos contra la TB, es necesario ajustar la dosis y la administración según la función renal. En el anexo 1 en la web [en inglés] se brinda información detallada sobre el empleo de cada fármaco en la insuficiencia renal.
TB-DR en pacientes con anemia
Los pacientes con TB a menudo presentan anemia, y la administración de un esquema farmacológico eficaz puede lograr la mejoría o la resolución de la anemia una vez que la enfermedad se trata adecuadamente. En el caso de la TB diseminada, el propio bacilo M. tuberculosis puede estar inhibiendo la función de la médula ósea. La desnutrición también se acompaña de anemia, que a menudo se caracteriza por hemoglobina baja, deficiencia de hierro y bajas reservas de hierro. Se recomienda administrar hierro y preparados multivitamínicos, pero estos pueden interferir en la absorción de algunos medicamentos importantes como las fluoroquinolonas, por lo que se debe separar su administración en más de 2 horas. En caso de anemia grave, se puede considerar la transfusión de sangre. Algunos de los medicamentos que se emplean con frecuencia en los pacientes con TB (por ejemplo, linezolid, zidovudina y trimetoprim-sulfametoxazol) también pueden ocasionar mielosupresión y deben usarse con precaución.
TB-DR en pacientes desnutridos
La desnutrición es frecuente en la población infantil y adulta con TB. Puede ser tanto una causa como una consecuencia de la enfermedad por TB. Un IMC bajo (menor de 18 kg/m2, y especialmente menor de 14 kg/m2) se considera un factor de riesgo para los resultados negativos. En los pacientes desnutridos, la función del sistema inmunitario disminuye, por lo que puede presentarse TB extrapulmonar más complicada, que afecte a órganos críticos. En un paciente con desnutrición pueden coexistir muchas otras complicaciones y sobreinfecciones, lo que hace que el manejo clínico sea mucho más complejo. Estos pacientes también requieren más medicamentos, con las consiguientes interacciones medicamentosas. Los pacientes desnutridos pueden tener poca tolerancia a la toma diaria de medicamentos debido a los problemas gastrointestinales, con náuseas, vómitos y diarrea frecuentes. Además, tienden a presentar malabsorción, por lo que, incluso si la toma de los medicamentos contra la TB es correcta, las concentraciones sanguíneas pueden ser insuficientes. Los pacientes desnutridos requieren una vigilancia estrecha y una estrategia nutricional durante el tratamiento de la TB. Incluso, puede ser útil la administración intravenosa de medicamentos contra la TB durante períodos cortos, hasta que haya una mejoría (ya sea clínica o nutricional). Es necesario un seguimiento cuidadoso de los posibles efectos secundarios y una evaluación clínica detallada, para detectar las sobreinfecciones o afecciones concomitantes acumulativas. Los suplementos nutricionales podrían ayudar a los pacientes desnutridos a recuperarse, al fortalecer su sistema inmunitario y contribuir al aumento de peso.
TB-DR en pacientes con hepatitis B o C
Hay poca información sobre el uso del esquema alargado en pacientes con hepatitis viral o que reciben tratamiento para la hepatitis C. Es recomendable vigilar cuidadosamente las posibles interacciones farmacológicas y la hepatotoxicidad en este grupo de pacientes.
TB-DR en pacientes con depresión
En los pacientes con TB-DR son comunes el sufrimiento emocional y la depresión debido, entre otras cosas, a la enfermedad sintomática y potencialmente mortal, los efectos secundarios, la estigmatización y la exclusión social, la incapacidad para trabajar y los costos familiares catastróficos. Algunos medicamentos contra la TB, como la cicloserina y, en menor medida, la isoniacida y la etionamida, pueden ocasionar depresión e ideas suicidas. Estas circunstancias se deben tomar muy en cuenta, sobre todo con el uso de los esquemas alargados, porque la depresión y las circunstancias sociales y emocionales que la rodean a menudo generan dificultades en la adhesión al tratamiento. El linezolid tiene la capacidad de interactuar con todas las familias de antidepresivos, lo que aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico. En el anexo 1 en la web [en inglés] se brinda información más detallada sobre las interacciones medicamentosas del linezolid. Es necesario evaluar el riesgo por la TB y la depresión.
TB-DR en pacientes que presentan abuso del alcohol u otras sustancias psicoactivas
El abuso del alcohol u otras sustancias psicoactivas en los pacientes con TB-DR es una situación que a menudo se asocia con la depresión y la vulnerabilidad social que acompañan a la TB, en especial en las grandes ciudades. Además de las repercusiones emocionales negativas de la TB-DR, los medicamentos contra la TB pueden tener un efecto negativo en el paciente. La cicloserina ocasiona cambios del estado de ánimo y, en ocasiones, ansias de consumo intensas o consumo excesivo de alimentos, y la metadona y los medicamentos psiquiátricos pueden interactuar con el linezolid. En estos pacientes son especialmente necesarios un enfoque integral centrado en el paciente y modelos de reducción de daños que incluyan el apoyo psicosocial, los cuales se ha demostrado que mejoran los resultados.